医院医疗质量管理制度 .pdfVIP

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[院科两级医疗质量管理

制度]医院医疗质量管理

制度

院科两级医疗质量管理制度院科两级医疗质量管理制度

为进一步提高医院的医疗质量,持续改进医院诊疗工作,

落实院科两级质量管理与质量控制,确保医院质量与安全,

特制定本制度。

一、建立健全院科两级质量管理体系

(一)医院成立医院质量与安全管理委员会

1、人员组成:由院领导(孙盛尧)、协助人员(谢倩、赵

爱玲)各科室负责人(护理部张雪,理疗科杨津玉,药房王

超,高压氧岑伟玲,医疗科曾丽平,总务科孙伟)

2、职责:

(1)在院长领导下,对全院医院质量与安全管理进行监督、

检查、指导。

(2)委员会依据有关法律、法规、标准,结合本院实际,

修订和完善医院质量标准,并对全院医院质量与安全进行全

面监督、检查、评价,促进医院质量与安全持续提高。

1

(3)检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可

行的质量管理方案,落实医院质量与安全管理目标、计划、

效果评价及奖惩措施。

(4)开展医务人员质量意识教育,对新职工和进修、实习

人员进行岗前培训,进行质量管理教育。

(5)定期对医院质量与安全问题进行分析研讨,及时向院

领导及相关职能科室反馈,提出提高医院质量与安全的具体

措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。

(6)定期召开各质量管理委员会全体会议,遇有特殊情况

随时召开,研究质量与安全问题,总结工作。

(7)医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理

科,负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项,承办委

员会日常事务工作。

(二)科室成立质量与安全管理小组

1、人员组成:由科主任、副主任、护士长及高年资医师、

护师组成。

2、职责:

(1)在医院质量与安全管理委员会指导下,对本科室质量

与安全进行经常性检查。

(2)检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗

常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的

落实情况。

2

(3)依据检查情况提出奖惩意见,与目标管理绩效考核挂

钩。

(4)定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管

理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意

见和建议。

(5)每月至少召开一次科室质控小组会议,分析探讨科内

质量与安全状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的方式

(一)科级监控:即定点监控,每月进行一次,由各科室

自我进行检查监控,发现问题及时改进。

(二)院级监控:

1、每月监控:每月一次,由质量管理科、医务科、感染管

理科、护理部等科室进行监控,监控目标主要为病案质量、

各种统计指标、医院感染、传染病报告等;对科级监控情况

进行汇总、评价;同时对住院病历进行抽查;对单病种质量

及医

疗缺陷进行监控;不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控:每季度进行一次,由院长对全院医院质量与

安全进行考核与综合评价,提出处理意见;并对科级监控情

况进行评价;同时由医院病案室对已出院的病案进行检查。

3、环节监控:对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监

控。4、终末监控:每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安

3

全总评监控。

三、诊疗质量监督管理的具体措施

(一)针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理

的科级监控及院级监控,持续落实、检查、考核、评价、反

馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分

级护理制度》、《疑难病例讨论制度》

、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《查对制度》、《病历

书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《技术准入制

度》、《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》、《临床用血

申请及审核管理制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控,落实和检查有关病案

各项制度,如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评

定标准》、《病历管理规定》等。

3、合理用药情况:《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药

物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相

关指标的落实情况等。

4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

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