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[院科两级医疗质量管理
制度]医院医疗质量管理
制度
院科两级医疗质量管理制度院科两级医疗质量管理制度
为进一步提高医院的医疗质量,持续改进医院诊疗工作,
落实院科两级质量管理与质量控制,确保医院质量与安全,
特制定本制度。
一、建立健全院科两级质量管理体系
(一)医院成立医院质量与安全管理委员会
1、人员组成:由院领导(孙盛尧)、协助人员(谢倩、赵
爱玲)各科室负责人(护理部张雪,理疗科杨津玉,药房王
超,高压氧岑伟玲,医疗科曾丽平,总务科孙伟)
2、职责:
(1)在院长领导下,对全院医院质量与安全管理进行监督、
检查、指导。
(2)委员会依据有关法律、法规、标准,结合本院实际,
修订和完善医院质量标准,并对全院医院质量与安全进行全
面监督、检查、评价,促进医院质量与安全持续提高。
1
(3)检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可
行的质量管理方案,落实医院质量与安全管理目标、计划、
效果评价及奖惩措施。
(4)开展医务人员质量意识教育,对新职工和进修、实习
人员进行岗前培训,进行质量管理教育。
(5)定期对医院质量与安全问题进行分析研讨,及时向院
领导及相关职能科室反馈,提出提高医院质量与安全的具体
措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。
(6)定期召开各质量管理委员会全体会议,遇有特殊情况
随时召开,研究质量与安全问题,总结工作。
(7)医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理
科,负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项,承办委
员会日常事务工作。
(二)科室成立质量与安全管理小组
1、人员组成:由科主任、副主任、护士长及高年资医师、
护师组成。
2、职责:
(1)在医院质量与安全管理委员会指导下,对本科室质量
与安全进行经常性检查。
(2)检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗
常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的
落实情况。
2
(3)依据检查情况提出奖惩意见,与目标管理绩效考核挂
钩。
(4)定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管
理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意
见和建议。
(5)每月至少召开一次科室质控小组会议,分析探讨科内
质量与安全状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的方式
(一)科级监控:即定点监控,每月进行一次,由各科室
自我进行检查监控,发现问题及时改进。
(二)院级监控:
1、每月监控:每月一次,由质量管理科、医务科、感染管
理科、护理部等科室进行监控,监控目标主要为病案质量、
各种统计指标、医院感染、传染病报告等;对科级监控情况
进行汇总、评价;同时对住院病历进行抽查;对单病种质量
及医
疗缺陷进行监控;不定期对重点问题进行督查。
2、每季监控:每季度进行一次,由院长对全院医院质量与
安全进行考核与综合评价,提出处理意见;并对科级监控情
况进行评价;同时由医院病案室对已出院的病案进行检查。
3、环节监控:对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监
控。4、终末监控:每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安
3
全总评监控。
三、诊疗质量监督管理的具体措施
(一)针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理
的科级监控及院级监控,持续落实、检查、考核、评价、反
馈、监督、改进。
1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分
级护理制度》、《疑难病例讨论制度》
、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《查对制度》、《病历
书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《技术准入制
度》、《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》、《临床用血
申请及审核管理制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控,落实和检查有关病案
各项制度,如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评
定标准》、《病历管理规定》等。
3、合理用药情况:《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药
物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相
关指标的落实情况等。
4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。
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