医院感染管理质量考核及持续改进制度范文(五篇) .pdfVIP

医院感染管理质量考核及持续改进制度范文

在____年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家

相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级

网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的

发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。

一、健全制度完善三级网络管理

实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理

小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。

医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修

订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方

案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。

成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核

方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查

和指导，实

·1·行月科室自查与医院考核反馈制度。

各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题

及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。

二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训

院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人

员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时

对培训内容给予考核和评价。

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在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制

度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材

料、院感控制新进展新信息等等。

三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：

院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院

内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴

发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根

据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及

记录。

（2）围术期用药的目标性监测：

院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月

形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要

求向省监控中心汇报。

（3）医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：

加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、

物表、手指进行监测；使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每

季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染

管理质量考核结果汇同反馈。

四、加强重点科室、特殊部门ni的控制与预防

进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验

科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。

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·2·

1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施（1）反复使用的

医疗器具，执行洗—消的原则；（2）合理保存灭菌及消毒物品；

·3·

1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措

施，预防疾病的传播等。

2、严格执行标准预防做好职业防护

按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（或n95

口罩）、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；

操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。

3、健全锐器刺伤处理及报告程序：

（1）锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用

碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。

（2）报告院感办：填写《职业暴露个案登记表》（3）院感办：

给予指导意见进行防刺伤教育

按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗

五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测

认真执行____年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，

推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓

细菌耐药性的发展，降低医药费用。

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1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院

抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医

师公布数据。

2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期

预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相