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护理查房－腔镜外科—胆道结石指导老师：ZZZZZZ：收集资料ZZZ：护理诊断ZZZ：护理措施ZZZ：PPT制作患者基本资料床号：422病区14床姓名：MMM性别：女年龄：76岁入院诊断：胆总管结石、肝内胆管结石进食后呕吐伴手足颤动1年，再发5天。患者一年前进食后出现饱胀感，伴有呕吐，为胃内容物，呕吐后出现手足颤动，伴发热大汗，持续数小时后缓解。于外院查B超示肝内胆管结石。一年来偶有发作，间期进行性缩短，期间未予正规治疗。五天前无明显诱因下上述症状再发，解黑色干燥大便。简要病史生命征：T37.2，P76次/分，BP146/72mmHg,R18次/分皮肤、黏膜、巩膜无黄染，颈软，气管居中，全身浅表淋巴结未触及两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，胸式呼吸，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，剑突下轻微压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛，Murphy征阴性，肝浊音界在正常范围，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常，未闻及血管杂音，双下肢无浮肿。入院时体格检查高血压：无01糖尿病：无02过敏史：无03输血史:无04手术史、外伤史:无05其他疾病史:无06家族史：无07既往史01出生地：温州02生长史：温州03从事工种：其他04冶游史：无05饮酒习惯：无06吸烟习惯：无07工业毒物、粉尘及放射性物质接触史：无个人史辅助检查X线肺心膈未见明显X线病灶小气道功能异常最大每分钟通气量重度下降胆总管、左肝内胆管结石，胆道扩张，部分积气。心超肺功能报告CT检查左心室舒张功能中度减退21健康感知-健康管理型态：患者烟酒史，关心预后情况排泄型态：患者平素解黑色干燥大便、小便正常。认知-感知型态：患者无感知异常，对疾病认识较少。营养-代谢型态：患者胃纳可，无偏食，体型偏瘦。活动-运动型态：患者患病后四肢活动正常。睡眠-休息型态：睡眠安，发作腹痛时难以睡安。436511种戈登型态自我认知-自我概念型态：自我感知一般，能配合医护人员的治疗和护理。担心疾病的预后和发展01角色-关系型态：医患、护患沟通正常，家庭和睦，邻里关系良好。02性-生殖型态：患者已婚，2子3女03压力-应对型态：应激能力一般，无经济负担。04价值-概念型态：患者无宗教信仰0511种戈登型态01舒适的改变：与进食后腹胀、呕吐有关。02营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐食欲不振有关03焦虑与胆道疾病反复发作，担心预后等有关术前护理诊断舒适的改变相关因素：与进食后腹胀、呕吐有关。预期结果：患者感觉舒适护理措施：1.密切观察患者腹部体征，疼痛性质及程度。2.做好心理护理，帮助患者调动积极的心理因素3.帮助患者采取舒适的体位，可适当按摩腹部4.遵医嘱给予解痉止痛治疗效果评价：患者不适感减轻相关因素：与恶心呕吐食欲不振有关预期结果：改善患者营养状况护理措施：指导病人进食低脂软食，饮食清淡、少油，禁食肥肉、蛋黄、动物脑等，少量多餐。结果评价：效果一般营养失调低于机体需要量焦虑相关因素：与胆道疾病反复发作，担心预后等有关预期结果：焦虑缓解护理措施：1.鼓励患者保持乐观情绪，正确对待疾病和愈后，护理人员对患者及家属进行心理评估，有针对性地进行心理疏导，生活上给予关心、照顾，尽量满足其要求，使其主动配合治疗，提高生活质量。2.给予胆道疾病知识的宣教、饮食宣教、术前宣教。结果评价：患者焦虑缓解手术中。。。患者在全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术、左肝外叶切开取石”术后病情记录8-23:8-24:8-25：患者术后返房，神志清，呼吸平稳，腹软，腹部创口敷料外层干燥，留有胃肠减压管、文式孔引流管、T管、PCIA，各引流管均在位通畅，压疮评分19分。跌倒评分1分。医嘱予外护一级，禁食，心电监护，吸氧，抗炎，补液，止血等治疗。患者术后第一天，医嘱予改外护二级，停心电监护，停吸氧，拔除胃肠减压管，其他引流管及PCIA均在位通畅开放。患者术后第二天，文式孔引流管在位通畅，排210ml淡血性液，T管在位通畅排400ml胆汁，PCIA在位开放，跌倒评分4分。医嘱予改半流饮食，PCIA输毕拔除，NRS评分0分，进食后无诉腹部不适。各引流管在位通畅，文式孔排100ml