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有限空间作业审批表
项目名称：编号：
作业
部位
作业内容
主要危险因素
作业
班组
班组所属单位
作业
人员
填报人
监护人员
采样分析数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业持续时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业单位
现场负责人
监护人员
安全员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救工具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施
项目安全负责人意见：
签字时间
项目工程负责人意见：
签字时间
项目技术负责人意见：
签字时间
项目负责人意见
签字时间
监理负责人意见
签字时间
其他：
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