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调取体检检查报告委托书范本

委托人（甲方）：______________

身份证号码：______________

联系方式：______________

通讯地址：______________

受托人（乙方）：______________

身份证号码：______________

联系方式：______________

通讯地址：______________

鉴于甲方因个人原因无法亲自前往医疗机构获取或处理体检报告，现委托乙方代为办理相关事宜，经双方友好协商，达成如下协议：

一、委托事项

甲方委托乙方代为前往________（医疗机构名称）获取本人的体检报告。

乙方需按照甲方提供的个人信息及体检时间，准确查找并获取体检报告。

乙方在获取体检报告后，可根据甲方要求，将报告送至甲方指定地点或转交给甲方指定的第三方。

二、委托权限

乙方在办理委托事项时，有权以甲方的名义与医疗机构进行沟通，并获取体检报告。

乙方在办理过程中，应遵守国家法律法规及医疗机构的规章制度，确保办理过程的合法性和合规性。

三、保密条款

乙方应对在办理过程中获取的甲方个人信息及体检报告内容严格保密，未经甲方同意，不得向第三方泄露。

乙方应妥善保管体检报告，防止遗失或损坏。

四、委托期限

本委托书的有效期为自双方签字之日起至乙方完成委托事项之日止。如需延长委托期限，甲乙双方应另行协商并签订补充协议。

五、费用承担

办理委托事项所需的费用（如交通费、邮寄费等）由甲方承担。

乙方在办理过程中垫付的费用，甲方应在收到乙方提供的有效凭证后合理期限内支付给乙方。

六、违约责任

如乙方未按照本协议的约定办理委托事项，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应责任。

如因乙方原因导致体检报告遗失或损坏，乙方应承担相应的赔偿责任。

七、争议解决

本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；

协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他约定

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议自双方签字之日起生效。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。