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裁决送达证明申请书

一、申请人信息

申请人：[XXXXX]

地址：[XXXXX]

二、申请事项

请求贵机构出具一份裁决送达证明。

三、送达内容

申请人请求贵机构证明以下文件已经送达：

文件名称：[XXXXX]

文件编号：[XXXXX]

送达时间：XXXX年XX月XX日

送达地点：[XXXXX]

接收人：[XXXXX]

四、送达方式

文件采用邮寄方式送达，邮寄单号为[XXXXX]。

五、申请理由

申请人因涉及一宗民事诉讼案件，需要证明上述文件已经依法送达。现因无法取得邮寄送达证明，故向贵机构申请出具裁决送达证明，以证明申请人已履行了送达义务。

六、附件

文件送达清单（文件名称、数量、页数）

邮寄凭证（邮寄单号、邮戳等）

其他相关证据材料

七、签署

此申请书由申请人签署，承诺提交的所有资料真实有效。如有虚假陈述，申请人愿意承担相应法律责任。

申请人签名：[XXXXX]（签名）

日期：XXXX年XX月XX日