DB14∕T 2147-2020 养老机构护理文书书写规范.docxVIP

ICS03.080A12

DB14

山西省地方标准

DB14/T2147—2020

养老机构护理文书书写规范

2020-09-10发布2020-11-10实施

山西省质量技术监督局发布

I

DB14/T2147—2020

目次

前言 II

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4基本要求 1

5生活照料记录 1

6基础护理记录 2

7康复护理记录 2

8护理管理记录 2

9归档与使用 2

附录A（资料性附录）压疮护理记录 4

附录B（资料性附录）老年人突发情况记录 5

附录C（资料性附录）用药记录 6

附录D（资料性附录）紫外线消毒记录 8

参考文献 9

II

DB14/T2147—2020

前言

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由山西省民政厅提出并监督实施。

本标准由山西省民政标准化技术委员会（SXS/TC04）归口。本标准起草单位：山西省老年公寓。

本标准主要起草人：秦兰兰、董晓婷、张青。

1

DB14/T2147—2020

养老机构护理文书书写规范

1范围

本标准规定了养老机构护理文书书写的术语和定义、基本要求、内容及要求、归档与使用。本标准适用于养老机构护理文书的书写和管理。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

MZ/T048养老机构老年人健康档案技术规范

DB14/T1893养老机构老年人健康档案技术要求

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。3.1

护理文书

养老护理服务过程中形成的各种文字、符号、图表等资料的总称。主要包括生活照料记录、基础护理记录、康复护理记录和护理管理记录等。

4基本要求

4.1护理文书书写应符合MZ/T048、DB14/T1893的要求。

4.2护理文书书写应及时、客观、准确、详细。

4.3护理文书书写应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，语句通顺，内容连贯，前后呼应，标点正

确，使用蓝黑墨水、碳素墨水进行书写，记录者签全名。

4.4护理文书中出现错别字，应双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改

人签名。不得涂改及滥用简化字现象。

5生活照料记录

5.1主要记录老年人饮食、排泄、睡眠、清洁等方面的情况。

5.2饮食照料应记录老年人进食时间、类型、食量、方式以及有无呛咳、不想进食、拒绝进食、肠胃不适等情况。

5.3排泄照料应记录老年人排便、呕吐的时间、量、性质、频次、气味、颜色以及有无便秘、腹泻、

尿潴留、尿失禁等情况。

2

DB14/T2147—2020

5.4睡眠照料应记录老年人入睡的时间、状态以及是否有入睡困难、易醒、早醒、多梦、睡眠过度等情况。

5.5清洁照料应记录老年人清洁的时间、部位、方式、皮肤等情况。老年人发生压疮时，应记录部位、

颜色、大小、分期及护理措施。(记录详见附录A)

6基础护理记录

6.1应记录老年人体温、脉搏、呼吸、血压、血糖等生理指标。遇有老年人突发疾病、意外伤害和情

绪、行为异常时，应记录发生的时间、原因、采取的措施、结果等。

6.2突发疾病时,应记录老年人生命体征、症状、治疗、重点观察、护理的内容以及转诊情况。

6.3老年人突发意外时，应记录发生时间、地点、原因、经过、伴随症状、应急处理及家属意见等。（记录详见附录B）

6.4老年人情绪、行为异常时，应记录发生时间、诱因、表现、处理及家属意见等。

6.5老年人病情危重时，应记录意识、生命体征、出入量、用药情况、病情变化等。

6.6对不能自行管理药品的老年人，家属委托代发后，护理人员做好给药服务，应记录姓名、性别、

年龄、所患疾病、药品及用法、开始和停止服用日期、护理人员签名；和护理人员交接药品时，应记录姓名、性别、年龄、所患疾病、本次送药时间、药品名称、规格、数量、有效期、下次需送药时间、家属及接收人签名。（记录详见附录C）

7康复护理记录

主要记录老年人日常康复护理情况，应记录老年人疾病、康复锻炼的项目、时间和阶段小结，以及有无出现身体不适或意外情况。

8护理管理记录

8.1外出请假记录

老年人外出、请假时，应做好