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肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)

中华中医药学会脾胃病分会

肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病终末期阶段的并发症，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、胆汁淤积性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、血吸虫病等引起。当腹腔内出现过多游离液体(＞50ml)时称为腹水。中国武汉地区的年均肝硬化住院率为23/10万，年死亡率8.5/10万。腹水是肝硬化的常见并发症之一，占住院肝硬

化患者的67.3%;约50%的代偿期肝硬化患10年内会出现腹水，有腹水的患者预后差，肝硬化腹水患者1年病死率为15%，5年病死率可高达44%。中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。中华中医药学会脾胃病分会于2012年公布了《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》。随着肝硬化腹水中医研究的进展，有必要对该诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治和科研的需要。

2014年8月中华中医药学会脾胃病分会牵头成立了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见》起草小组。小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就肝硬化腹水的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票。2015年9月，在重

庆进行了第一次投票，并根据专家意见，起草小组对本共识意见进行了修改。2015年12月，在北京进行了第二次投票。2016年6月，在厦门中华中医药学会脾胃病分会召开核心专家审稿会，来自全国各地的20余名脾胃病学知名专家对本共识意见(草案)进行了第三次投票，并进行了充分地讨论和修改。2016年7月，在哈尔滨第28届全国脾胃病学术会议上专家再

次进行了讨论、修改和审定。并于2016年9月在北京召开了本共识的最后专家定稿会议，完成了本共识意见［表决选择:(1)完全同意;(2)同意，但有一定保留;(3)同意，但有较大保留;(4)不同意，但有保留;(5)完全不同意。如果＞2/3的人数选择(1)，或＞85%的人数选择(1)+(2)，则作为条款通过］。现将全文公布如下，供国内外同道参考，并冀在应用中不

断完善。

1概述

1.1病名肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少、甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。

肝硬化腹水临床表现以腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主者，符合中医“单腹胀”的证候特点;临床表现以腹大、动摇有声，皮肤粗黑，下肢水肿为主者，符合中医“水臌”的证候特点;结合典籍，中医病名为“鼓胀”为宜。

1.2西医诊断肝硬化腹水患者多有慢性肝病史，乏力、腹胀及食欲不振，查体可见肝掌、蜘蛛痣、脾大等，移动性浊音阳性，部分患者有黄疸及下肢水肿。肝功能提示血清谷丙转氨酶升高，白蛋白下降。腹部超声提示肝脏形态失常，边缘成波浪形，回声增粗，分布不均质;门静脉增粗，脾厚变大;腹腔可及液性暗区。同时需排除结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤引起的腹水等可以诊断为肝硬化腹水。

肝硬化腹水分为轻度(1级)、中度(2级)和重度(3级)，1级腹水为少量腹水，仅通过超声检测到;2级腹水为中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆;3级腹水为大量或严重腹水，显著的腹部膨隆。根据对治疗的反应，可分为非复杂性腹水和难治性腹水，难治性腹水符合以下条件:(1)治疗时间:限钠(＜90mmol/d)和大剂量利尿剂治疗(螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d)至少1周;(2)对治疗缺乏反应:治疗4d，平均体质量减轻＜0.8kg及尿钠排出小于钠的摄入;(3)早期腹水再发:初始治疗有效，但4周内再次出现2级或以上腹水;(4)发生利尿剂诱导的并发症，如肝性脑病、肾损伤、血钠＜125mmol/L、低钾或高钾血症。

2病因病机

2.1病因虫毒感染;酒食不节;黄疸、胁痛、积聚失治等是肝硬化腹水的主要病因，情志所伤、劳欲过度常是本病诱发和加重的因素。

2.2病位肝硬化腹水主要关系肝脾两脏、甚则及肾。

2.3病机肝失疏泄，脾失健运，肾失气化是形成鼓胀的关键病机。气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的基本病理因素;其病理性质为本虚标实，正邪交争。虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足。实多指邪实，常气、血、水、毒互结。

2.4病机转化初起为湿热邪毒阻滞中焦，气机升降失调，脾胃受伤，土壅木郁，致肝失调达;肝脾两伤，脾失健运，清浊不分，水湿聚于腹中;久则及肾，气化无权，气血水壅结更甚。本病首病气血，继而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃气虚升降无权是其本。以肝郁脾虚，水气内阻为主者谓之气臌;以脾肾阳虚，水湿内阻为主者谓之水臌;以肝肾阴虚，血瘀湿阻为主者谓之血臌;晚期肝硬化腹水多因郁