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交通事故调解协议书范文
甲方:_____(身份证号码:_____)
乙方:_____(身份证号码:_____)
____年____月____日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及
时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、
营养费、交通费护理费等费用共计人民币_____元(大写:_____元
整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及
充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同
意,达成如下协议:
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协
议,甲方一次性支付乙方人民币_____元(大写:_____元整)。
二、在甲方支付人民币_____元后,乙方保证今后绝不以任何理由
和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事
宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币_____元后,此事处理即告终
结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与
此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉
讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担
任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文
阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双
第1页共23页
方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果
完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医
疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲
方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失
败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方
有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协
商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立
即成立生效。
七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,
具有同等的法律效力。
甲方:乙方:
交管部门:_____
签字时间:____年____月____日
交通事故调解协议书范文(二)
一、首部
1.标题
文书顶端标出“道路交通事故协议书”字样。
2.事故时间
写明事故发生于____年____月____日_____时_____分。
第2页共23页
3.事故地点
即事故发生地的所在处所。如“____省____县阳二线_____。”
4.双方当事人身份事项
按顺序分别列出双方当事人的姓名、性别、年龄、单位或住址、
电话及本次事故中应负的责任。身份事项应按格式中的项目要求逐一
填写,力求准确、完整、明了。
二、正文写明以下三方面内容:
1.简述事故经过及损失情况
即用扼要的文字叙述出何年何月何日在何地因何原因发生了何交
通事故,造成了何后果(包括人员死亡、受伤、车辆毁坏、财物毁坏
损失等),其作用是为底下的责任认定提供事实依据。
2.责任认定
主要写明责任的认定情况,即分析负有责任的人因为什么原因,
造成什么交通事故后果,应负什么责任(全部责任、主要责任、次要
责任、共同责任),这部分文字的来源应主要取材于责任认定书中的
责任认定其内容。
3.协议内容
继责任认定之后,首先写明如下一段文字:“经调解协商,双方
共同达成如下协议:”
(1)确定损害赔偿的项目和数额。写明由肇事方(事故责任方)
付给受损害方何种项目费用(如经济补偿费、医疗费、误工费、护理
第3页共23页
费、营养费、残疾用具费、交通费、伙食费等)人民币(或外币)
_____元。该项
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