门诊特殊慢性病待遇资格认定服务指南.doc

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452036001003

门诊特殊慢性病待遇资格认定

服务指南

XXXX年X月X日发布XXXX年X月X日实施

XXXX（发布单位全称）发布

事项编码

452036001003

适用范围

符合桂医保规〔2022〕2号文件规定的38种门诊特殊慢性病病种范围。

事项类别

公共服务

设立依据

《疗保障局关印发基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》）；《医疗保障局关于印发基本医疗保险门诊特殊慢性病病种认定标准的通知》

受理机构

各级医保经办机构或定点医疗机构

决定机构

各级医保经办机构

办理条件

准予批准的条件：

符合门诊特殊慢性病待遇资格认定条件。

不予批准的情形：

不符合门诊特殊慢性病待遇资格认定条件。

其他需要说明的情形：

无

申办材料

申请人把下列申请资料（文件、物品）送交办理窗口：

序号

提交材料名称

原件/复印件

份数

纸质/

电子版

特定

要求

1

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）

原件或复印件

1

纸质/电子版

无

2

《基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》

原件

1

纸质

无

3

近两年病历资料（可提供出院记录、手术记录、门诊病历，仅提供门诊病历的，同时提供疾病诊断证明）

复印件

1

纸质

无

4

有确诊意义的检查资料（其中带*号为必要材料，其余为辅助材料，各病种具体申办材料详见附件）

复印件

1

纸质

无

办理方式

（一）参保人在本统筹地区就医、北钦防玉崇五市参保人在区域一体化地区就医：申报材料提交至定点医疗机构医保科。

（二）参保人在异地就医：（1）窗口办理；

（2）网上申报。

（1）窗口办理：直接到各级医保经办窗口提交申请材料。

办理流程

流程图

提交申请

（即时）

受理

（即时）

专家评审

（20个工作日）

决定

（即时）

结果反馈

（即时）

（二）办理程序

1.申请

2.受理

3.审核

4.决定

办理时限

法定时限

20个工作日

承诺时限

自医保信息系统登记时间开始20个工作日内

收费依据及标准

收费项目

无

收费依据

无

（三）收费标准

无

结果送达

1.发送短信通知；

2.扫描业务受理回执单上的二维码查询；

3.自助一体机查询打印；

4.登录数字政务一体化平台、医疗保障网上服务大厅、医保APP、“医保”微信公众号查询；

5.窗口自取；

6.邮寄。

咨询方式

现场咨询

各级医保经办机构服务窗口

电话咨询

12345

网上咨询

各级医保部门官方网站

监督投诉渠道

现场监督投诉

各级医保经办机构服务窗口

电话监督投诉

各级医保部门监督投诉电话

网上监督投诉

各级医保部门官方网站

办理地址和时间

地址：XX市XX区（市、县）XX路XX号XX服务大厅XX-XX号窗口

时间：周X至周X上午XX：XX-XX:XX下午XX：XX-XX:XX

办理进程和结果查询

办理进程查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话

3.网上查询

窗口办理的：微信扫描受理单二维码查询

网上办理的：通过原办理渠道查询

结果公开查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话

3.网上查询

窗口办理的：微信扫描受理单二维码查询

网上办理的：通过原办理渠道查询

附件

各病种具体申办材料目录

（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

（二）《基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》，原件1份；

（三）近两年病历资料（可提供出院记录、手术记录、门诊病历，仅提供门诊病历的，同时提供疾病诊断证明）、有确诊意义的检查资料，（其中带*号为必要材料，其余为辅助材料）,复印件各1份。

一、冠心病

*检查化验结果报告，提供以下其中之一：

1.冠状动脉造影或冠脉CTA检查报告；

2.心电图检查阳性报告。

二、高血压病（非高危／高危组）

（一）高血压病（非高危）

*1.检查结果报告：非同日三次诊室血压记录。

（二）高血压病（高危组）

*1.检查结果报告：非同日三次诊室血压记录。同时符合病史及检查化验条件中任何一条及诊断标准。

2.病史及检查化验结果报告：

（1）心电图或心脏彩超检查报告提示左室肥大；

（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告提示肾功能不全；

（3）有糖尿病史或中风病史；

（4）眼底检查报告提示眼底动脉硬化或狭窄；

（5）头颅CT或头颅MRI检查报告提示脑梗死或出血；

（6）胸部X线检查提示心影增大。

三、糖尿病

*1.两次静脉血糖检查报告: