给中老年人的调查问卷模板 .pdfVIP

尊敬的受访者：

您好！为了更好地了解中老年人的健康状况和生活质量，我们特开展此次调查。您

的宝贵意见将有助于我们更好地服务中老年群体，提升他们的生活质量。本问卷采

取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别是？

（）男

（）女

2.您的年龄段是？

（）50-60岁

（）60-70岁

（）70岁以上

3.您的婚姻状况是？

（）已婚

（）未婚

（）离异

（）丧偶

4.您的文化程度是？

（）小学及以下

（）初中

（）高中/中专/技校

（）大专及以上

二、健康状况

5.您目前的健康状况如何？

（）健康

（）一般

（）较差

（）很差

6.您是否有以下慢性病？（可多选）

（）高血压

（）糖尿病

（）心脏病

（）哮喘

（）关节炎

（）其他（请注明）：__________

7.您是否定期进行健康体检？

（）是

（）否

8.您平均每年进行几次健康体检？

（）1次

（）2-3次

（）4次及以上

9.您在日常生活中，是否注重饮食健康？

（）非常注重

（）比较注重

（）一般

（）不太注重

10.您在日常生活中，是否注重锻炼身体？

（）非常注重

（）比较注重

（）一般

（）不太注重

三、生活状况

11.您目前居住的城市是？

______________________

12.您的月收入水平是？

（）5000元以下

（）5000-10000元

（）10000-20000元

（）20000元以上

13.您目前的主要经济来源是？

（）退休金

（）子女赡养

（）自己创业

（）其他（请注明）：__________

14.您在日常生活中，是否遇到以下问题？（可多选）

（）经济压力

（）子女教育

（）养老保障

（）医疗费用

（）其他（请注明）：__________

15.您对目前的生活满意程度如何？

（）非常满意

（）比较满意

（）一般

（）不太满意

（）非常不满意

四、精神文化需求

16.您是否喜欢参加以下活动？（可多选）

（）读书

（）下棋

（）打牌

（）跳舞

（）旅游

（）其他（请注明）：__________

17.您认为以下哪些因素对您的精神文化生活影响较大？（可多选）

（）家庭关系

（）朋友交往

（）兴趣爱好

（）社区活动

（）其他（请注明）：__________

18.您希望社区或相关部门为您提供哪些精神文化服务？

______________________

五、意见和建议

19.您对提高中老年人生活质量有哪些意见和建议？

______________________

20.您对本次调查有何评价？

______________________

感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！