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_______医院
超声刀治疗知情同意（告知）书
姓名
性别
年龄
入诊来源
咨询签名
电话
证件号码
联系地址
诊断
治疗项目
重大病史
过敏史
既往
微整史
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下：
治疗前准备
治疗前应当告知重大病史、目前身体情况以及半年内服用的药物。
治疗前应当告知所做过的微整形手术和假体植入手术。
半年内曾经注射过玻尿酸、肉毒素、胶原蛋白等生物制剂的提前告知医生。
治疗部位有炎症或者伤口者，如痘痘、粉刺或者新鲜破坏的伤口，要先治疗后再做治疗，以免感染。
治疗过程中可能会使用局部的麻醉剂，如对麻药有过敏记录，请告知医生。
超声刀治疗禁忌症
月经期、怀孕期、哺乳期的女性。
重症肌无力、神经系统疾病，严重心脏病、体内植入心脏起搏器或类似装置者；糖尿病、甲亢患者、晚期肿瘤患者。
患有面瘫、免疫系统疾病，如红斑狼疮、癫痫症患者，有皮肤癌的患者。
操作部位有严重淋巴腺水肿、炎症、免疫功能异常患者。
手术伤口未愈合者。
一个月内注射过肉毒素的求美者。
半年内有注射玻尿酸、胶原蛋白的求美者。
曾注射人工填充物的求美者。
可能的并发症和风险（须医生补充）
随着年龄的增长，皮肤中的胶原蛋白流失加速，皮下胶原蛋白纤维网断裂松弛，此时如果没有做好预防和修复，超声刀时高温会刺激肌肤直接坏死凝固产生焊接作用，从而出现面部灼伤、凹凸不平、面部僵硬、皮肤干燥缺水、皮肤永久性塌陷以及没效果等不良副作用。
治疗后注意事项
超声刀术后遵医嘱服用药物。
避免口服单纯胶原蛋白。
术后三天内保持治疗区域清洁干燥，在局部结痂之前不可碰水，以防感染。
清淡饮食，避免食用含有色素的产品及辛辣刺激的食物。
一个月之内，避免大量出汗的运动，避免去汗蒸房、桑拿房高温环境。
在治疗后半个月至半年时间，一定要做好防晒。
就医者知情选择
□医生已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。
□就医者同意在治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。
□就医者对治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
□就医者并未得到百分之百成功的许诺。
我已详细阅读上述内容，表示理解。我没有禁忌事项，同意治疗。
_____________________________________________________________________。
就医者签名：日期：年月日
医生陈述
我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。
医生签字：日期：年月日
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