危重患者护理记录规范.pptx

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20xx-04-06

危重患者护理记录规范

目录

CONTENTS

危重患者护理概述

护理记录基本原则

护理记录内容要点

护理记录规范与要求

危重患者护理记录常见问题及解决方案

危重患者护理记录质量管理与持续改进

01

危重患者护理概述

定义

危重患者护理是指对病情严重、生命体征不稳定的患者进行全面的护理，旨在维持患者的生命体征，预防并发症，促进康复。

特点

危重患者病情复杂多变，需要密切监测生命体征，及时调整治疗方案和护理措施。同时，危重患者往往存在多器guan功能障碍，需要多学科协作治疗。

危重患者护理的首要任务是维持患者的生命体征，包括呼吸、循环、体温等，确保患者生命安全。

维持生命体征

危重患者容易出现各种并发症，如感染、压疮、深静脉血栓等，有效的护理可以预防和减少并发症的发生。

预防并发症

通过全面的护理，可以帮助危重患者度过危险期，促进康复，提高生活质量。

促进康复

危重患者护理人员是患者治疗团队中的重要成员，需要与医生、药师、营养师等多学科专业人员紧密合作，共同制定和执行治疗方案。

角色

危重患者护理人员的职责包括密切观察患者病情变化，及时报告医生处理；执行各项治疗护理措施，确保患者安全舒适；提供心理支持和健康教育，帮助患者和家属度过难关。同时，护理人员还需要不断学习和更新知识，提高专业技能水平。

职责

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护理记录基本原则

记录患者病情、护理措施和效果等信息时，必须确保数据准确、描述清晰，避免模糊、歧义或错误的信息。

在记录过程中，应对信息来源进行核实，确保信息的可靠性和有效性。如有疑问或不确定的情况，应及时向医生或其他医护人员咨询确认。

核实信息来源

确保信息准确无误

对患者的病情变化、护理措施和效果等信息，应及时进行记录，确保信息的时效性和连续性。

实时记录病情变化

按照医院规定的时间节点和要求，按时完成各项护理记录，避免拖延或漏记现象。

按时完成护理记录

在护理过程中，应全面收集患者的病情、护理措施、效果、心理状态、家庭情况等方面的信息，确保信息的完整性和全面性。

全面收集信息

按照护理记录单的要求，逐项填写各项内容，确保信息的完整性和规范性。如发现护理记录单中有遗漏或错误的信息，应及时进行补充和更正。

完整填写护理记录单

严格保护患者隐私

在护理记录过程中，应严格保护患者的隐私和个人信息，避免泄露或滥用患者的隐私信息。

限定信息传播范围

护理记录信息仅在医院内部进行传递和使用，未经患者同意或法律法规允许，不得将患者信息泄露给外部机构或个人。同时，医院内部也应建立严格的信息保密制度和管理措施，确保患者信息的安全性和保密性。

03

护理记录内容要点

姓名、性别、年龄、职业等基本信息

住院号、床号、入院时间等住院信息

诊断、手术名称、病情等级等医疗信息

生命体征

意识状态

疼痛程度

出入量

体温、脉搏、呼吸、血压等指标的观察与记录

疼痛部位、性质、程度等信息的观察与记录

清醒、嗜睡、昏迷等意识状态的评估与记录

24小时出入量的观察与记录，包括尿量、引流量、呕吐物等

护理计划

护理操作

并发症预防与处理

健康教育

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03

04

根据患者病情制定的护理计划及执行情况

各项护理操作的时间、内容、效果等信息

针对可能出现的并发症采取的预防措施及处理情况

对患者及其家属进行的健康教育内容及效果

04

护理记录规范与要求

使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹清楚、端正，皮肤、大便颜色等描述用黑色或蓝色钢笔书写，夜班一律使用红笔书写。

护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

记录应当客观、真实、准确、及时、完整，使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录单等应按规定的时间和要求进行记录。

对需观察病情的患者，应按规定的时间间隔进行巡视并记录，必要时应随时观察记录。

护理记录应做到及时、准确、连续，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁等。

护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整，并由相应的护理人员签名。

护理记录中的每项内容都应当进行核对，确保信息的准确无误。

核对时应当注意患者的身份识别、诊疗操作、药物使用等关键信息，避免出现错误或遗漏。

核对后应当在相应的位置上签名或盖章，以示负责。

01

02

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04

电子护理记录是指使用计算机等电子设备生成的护理记录。

电子护理记录应当设置相应的权限和密码，防止未经授权的访问和修改