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附件13：
检验检测机构资质认定
申请书
检验检测机构名称（印章）：
主管部门名称（印章）：
申请日期：
国家认证认可监督管理委员会编制
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填表须知
1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同
正页编为第页，共页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部
门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一
项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验
检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适
用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。
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1、概况
1.1检验检测机构名称：
地址：
邮编：传真：E-mail：
负责人：职务：固定电话：手机：
联络人：职务：固定电话：手机：
1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址：
邮编：传真：E-mail
负责人：职务：固定电话：
1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编：传真：E-mail
负责人：职务：固定电话：
1.4检验检测机构设施特点：
固定□临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人检验检测机构
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2、申请类型及证书状况
2.1资质认定
首次□变更□复查□其他□
2.2已获资质情况：
资质认定证书编号：证书有效期至：
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3、申请资质认定的专业类别
4、检验检测机构资源
4.1检验检测机构总人数：名。
高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，
占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%。
4.2检验检测机构设备设施资产情况。
固定资产原值：万元。
仪器设备总数：台（套）。
产权状况：自有□%；租用
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