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工伤劳动争议仲裁申请书范文

第一篇

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：

法定代表人：

地址：

第三人：

身份证号：

住址：

请求事项：

1、支付年月日ndash;月日工资__元及拖欠工资的

经济补偿金__元;

2、支付未签订劳动合同的双倍工资差额__元;

3、解除与被申请人的劳动关系，被申请人支付解除劳动

关系的经济补偿金__元;

4、支付工资补偿款__万元。

以上合计：__元

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5、补缴年月、月，年月月社会保险;

事实和理由：

经第三人__介绍，申请人于年月日入职被申请人处，

任副总经理，月工资__元，以现金形式发放。入职时，被申请

人、第三人同意补偿申请人因跳槽导致的工资损失__万元，其

中__万元经被申请人、第三人同意，转为投资款，用于受让被

申请人股东曹旦初的股权，被申请人另于__年春节前支付补偿

款__万元，尚欠补偿款__万元。

因被申请人拖欠工资、未依法缴纳社保和未签订劳动合

同，申请人决定于年月日起停止工作，提起仲裁，请求仲

裁委公正审理，支持如上请求。

此致

__劳动争议仲裁委员会

申请人：

202__年六月十五日

第二篇

申请人：，男，1982年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。

住址：山西省洪洞县大槐树镇xx村.

被申请人：山西省和顺县某公司

地址：山西省和顺县

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劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，

合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元

__18月;2、一次性就业补助金3000元__9月;3、一次性伤残

补助金3000元__8月。

事实与理由:

202__年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受

伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多

处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，

同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于202__年1

月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待

遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向

劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人：

时间：202__年x月x日

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