激素治疗同意书 .pdfVIP

XX医院激素治疗前知情同意书

患者姓名性别年龄

住院号诊断

根据病人情况，病人及家属自愿在XX医院接受激素治疗，病人及家属需充

分了解以下情况：

1.医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、座疮、向心型肥胖、

紫纹、水肿、乏力等。

2.低钾血症等水电解质紊乱

3.高血压

4.血糖紊乱

5.促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命

6.睡眠障碍等严重的精神或神经症状

7.消化性溃疡，消化道出血、穿孔

8.青光眼、白内障、角膜溃疡

9.骨质疏松、骨折、股骨头坏死

10.原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等

11.性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经

12.肌肉萎缩，肾上腺功能减退

13.由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用

14.激素治疗后病情依然不能缓解

以上情况告知患者和家属，表示理解，愿意接受激素治疗，签字如下：

患者家属签名：与患者关系：

患者本人签名：谈话医生：

年月日

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