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护理不良事件案例本

目录

1.案例概述................................................2

2.事件描述................................................2

2.1事件基本经过.........................................3

2.2事件发生过程.........................................4

2.3事件造成的影响.......................................5

3.事件原因分析............................................6

3.1物理性原因...........................................7

3.1.1设备设施因素.....................................8

3.1.2药物因素.........................................9

3.1.3环境因素........................................10

3.2个体性原因..........................................11

3.2.1护士因素........................................12

3.2.2患者因素........................................13

3.2.3家庭因素........................................14

3.3事件相关性分析......................................15

4.事件处理过程...........................................16

4.1应急处理............................................16

4.2事件调查与记录......................................18

4.3事件责任认定........................................19

5.事件预防措施...........................................20

5.1设备设施的改进......................................21

5.2护理操作规范的修订..................................22

5.3医疗护理制度的完善..................................23

5.4护士个体能力的提升..................................24

5.5家庭护理教育的加强..................................25

6.事件总结...............................................26

6.1事件点评............................................27

6.2事件整改措施落实情况................................29

6.3事件预防建议........................................30

1.案例概述

本案例涉及一次严重的护理不良事件，发生在2023年6月15日，地点为医院内科病房。患者为一名65岁女性，入院诊断为急性心肌梗死。事件背景如下：

护理记录显示，在治疗过程中护理人员于7：30开始静点硝酸甘油。然而，7:50时，右侧肢体突然出现持续性剧烈疼痛，同时家属反映患者出现呼吸急促的症状。护理人员立即通知医生，经紧急处理后，患者症状有所缓解。

此次事件造成了患者的短期生理功能受损，尤其是对右侧肢体运动功能的影响。护理团队也从中吸取了教训，全面审视了护理过程中的各个环节和人员责任，以便今后提高服务质量，确保类似情况不再发生。

2.事件描述

患者入院后，责任护士按照医嘱执行常规护理操作，包括进行生命体征监测、药物遵医嘱给予及床旁护理等。在下午14:00时，患者突然出现气促、大汗淋漓等症状，面色苍白，精神萎靡。护士立即评估了患者的状况，发现其心率达到了13