医院感染预防与控制知识PPT课件.pptx

此处添加医院名称

医院感染防控基础知识学习

历史院感事件

事件回顾

◆2015年，新加坡中央医院爆发了该院历史上最严重的院内感染，22名病人患上丙型肝炎，其中4人因并发症和败血症死亡。该医院是新加坡前总理李光耀临终前住过的医院，在新加坡口碑甚好，遭遇这么严重的院内感染事件，医院毫无保留地进行了道歉，并

表示愿意负全责

◆2013年，先后有120名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人

◆2013年，安徽省某地市医院发现血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人

历史院感事件

事件回顾

◆2004年，黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病

◆1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症、3例肺炎、1例伤口感染、1例结膜炎。调查结果显示，9名患儿分离菌的酶解图谱相同，手污染造成的交叉感染应该是暴发发生的主要原因

◆1998年4-5月，深圳市某妇儿医院，手术292例，至8月20日发生感染166例，切口感染率为达到56.85%

◆1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人

安徽宿州眼球事件——

时间：2005年12月11日

地点：安徽省宿州市立医院

手术名称：白内障手术

院感事件：眼球医源性感染

结果：9名手术患者单侧眼球摘除

历史院感事件

历史院感事件

安徽宿州”眼球”事件

2005年12月，宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的病人眼球医源性感染，其中9名病人单侧眼球被摘除的恶性事件该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作开展白内障超声乳化手术，严重违反诊疗技术所致

该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求

手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。

时间：2008年

地点：西安交大一附院

事件：新生儿医院感染，9名新生儿相继出现发热、心率加快、脾肿大等症状

结果：8名新生儿在10天内相继死亡，一名新生儿经医院治疗好转

历史院感事件

历史院感事件

西安交大一附院心生儿感染事件

2008年，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：

一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不利，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。

二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照

《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。

历史院感事件

西安交大一附院心生儿感染事件

三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。该院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。

四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重。

医院感染的定义和报告

术语与定义医院感染又称医院内获得性感染、医源性感染、医院内感染，近年来逐渐统一为医院感染

·医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间