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市妇幼保健院终末住院病历质量评价用表

科室：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：

项目分值与检查要求及扣分标准（括号内为扣分标准）

扣分分值

扣分

病案首页A

各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)

0.5/项

首页附页B

各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)

0.5/项

出院记录C

出院记录要求在患者出院后24小时内完成，一式两份，一份交予患者，一份留病历存档。出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。出院记录应详实、准确记录患者的诊疗经过、出院医嘱等。

无出院记录

单项否决

出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错误，医护出入院时间不一致。

2

无主治医师以上职称医师签字

2

一般项目D

一般项目填写齐全、准确，注意患者性别、出生地、婚否、入院及记录时间等（缺项或写错或不规范）

0.5/项

主诉E

1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断（主诉超过20个字、未导出第一诊断）

1

2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替（主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的）

1

现病史F

1．起病时间与诱因(起病时间描述不准确或未写有无诱因)

1

2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述（部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚）

1/项

3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征）

1

4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果（疾病发展情况或入院前诊治经过未描述）

1.5/项

5．一般情况，包括饮食、睡眠、二便等（缺一般情况描述）

0.5

6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述（缺或描述不准确）

2

7.患者合并其他疾病，本次住院需继续治疗的或可能对本次住院产生影响的，需在现病史记录，如高血压、糖尿病等（缺或描述不准确）

1

既往史G

1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史（缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的）

1/项

2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史等（缺手术史、传染病史、输血史）

1/项

3．药物过敏史（缺药物过敏史或与实际情况不一致)

1

个人史H

1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史（个人史描述有遗漏）

0.5

2．婚育史：婚姻、月经、生育史（缺项或不规范）

0.5/项

家族史I

1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史（如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员）

0.5

2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况(家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况)

0.5/项

体格检查J

1．项目齐全，填写完整、正确｛头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示（适用于专科）；肝脾大未用图示(适用于专科）｝

1/项

2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分（与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结）

2/项

3．专科检查情况全面、正确（专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全）

2/项

辅助检查与初步诊断K

1.记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称（有辅助检查结果未记录或记录有缺陷）

1

2．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，有医师签名(无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范或无医师签名)

2

3．入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成（无人院记录，或未在24小时内完成，或非执业医师书写入院记录）

单项否决

首次病程记录L

1．首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成（未在8小时内完成）

单项否决

2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强（复制入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼）

2

3．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论，（无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够）

4

4．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路（诊疗计划用套话、无针对性、不具体）

2

5.首程病程记录（特别是诊疗计划）需有副主任医师以上职称医师审核并签字(未记录上级医师审核情况或未签字)

2

首次上级医师查房记录M

1．上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(未在48小