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清廉医院欺诈骗保问题专项治理行动工作方案和计划

一、工作目标

以廉洁行医思想为指导，以人民健康为中心，在全院开展以健全医保基金监管、规范医疗服务行为为重点的专项治理工作，通过学习教育、集中宣传、自查自纠、检查抽查、总结完善等方式，形成全院打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，切实维护医保基金安全，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、工作重点和计划

强化外部监管与加强内部管理相结合分类推进医保违法违规行为专项治理。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，深入开展打击欺诈骗保专项治理。健全完善监督检查工作机制。全面提升医保智能监控水平，不断完善知识库和规则库，促进信息技术赋能，提升监管精准化和智能化。持续强化医院监管体系建设，统筹推进监督检查、智能监控、举报奖励、综合监管、信用管理、社会监督等基金监管长效机制建立。加强基金监管规范化管理，强化基金监管岗位业务培训，着力打造职业化、专业化的监管队伍。每年组织开展一次集中宣传月活动，持续加大宣传舆论引导;结合年度工作重点，组织开展集中整治，进行专项督导检查;持续深入开展日常监督检查，达到检查全覆盖。

三、工作进度安排

(一)学习教育阶段(9月份)。召开全院打击欺诈骗保专项治理工作动员会，组织开展打击欺诈骗保维护基金安全，积极引导全院干部职工认真学习《河南省基本医疗保险监督管理暂行办法》等法律法规内容以及医保相关政策，并组织医务人员签订学习医疗保障政策，维护医保基金安全的承诺书。

(二)自查自纠阶段(10月份)。对照专项治理工作重点和主要内容，认真组织开展全院自查自纠。结合上一年度全国基本医疗保险基金审计查出问题进行全面自查，重点关注以下几个方面:

(一)串换药品耗材套取医保基金

(二)串换诊疗项目套取医保基金

(三)超标准收费

(四)诱导住院过度医疗

(五)重复收费

(六)违规线下采购高值耗材

(七)违规线下采购药品

(八)挂床等套取医保基金

(九)药品货款结算不及时(含国家集中带量采购)

(十)虚开西药等骗取医保基金

(十一)其他违规收费问题

(十二)虚开诊疗项目骗取医保基金

(三）检查抽查阶段(11月份)。积极配合市医保部门工作安排，认真做好专项检查组现场检查各项工作，对检查抽查发现的问题，严肃追究相关科室和个人的责任。

(四)总结完善阶段(12月)。认真总结专项治理中的好经验、好做法,把专项治理期间形成的有效措施制度化常态化。建立健全医院医保基金监管和管理机制，促进全院医保工作安全、平稳、有效。

市妇幼保健院清廉医院创建欺诈骗保工作小组成员名单

组长：

副组长：

成员：