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扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗

2022年2月，由中华医学会肝病学分会发布的《扩大慢性乙型肝

炎抗病毒治疗的专家意见》(以下简称为《专家意见》)总结了目前对

[1]

扩大慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗适应证的临床研究证据，并针对国

内未合并肝硬化与肝癌的慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的推荐意见进

行了更新和补充。《专家意见》推荐“血清HBVDNA阳性，无论ALT

高低，只要符合年龄＞30岁，建议抗病毒治疗”。庄辉教授近期也

[2]

提出了“ALT正常、HBeAg阳性慢性HBV感染患者，如年龄＞30岁，

或有肝细胞癌(HCC)或肝硬化家族史，可考虑治疗；ALT正常、HBV

DNA≥2000IU/mL、HBeAg阴性慢性HBV感染患者，如年龄＞30

岁，或有HCC或肝硬化家族史，可考虑治疗”的观点。欧洲肝病学会

和我国最新的慢性乙型肝炎诊疗指南均将＞30岁作为慢性HBV感

[3][4]

染者启动抗病毒治疗的参考条件之一。

[5]

为了对上述推荐意见和观点进行验证，笔者在一个单中心回顾性

队列中，以30岁为界值，并将国内外主流指南共同推荐的“存在中度

及以上肝损伤为启动抗病毒治疗的病理指证”作为标准进行分析。由

于我国普及乙型肝炎疫苗接种后HBeAg阴性慢性乙型肝炎呈逐年递增

趋势，至2006年全国HBV感染流行病学调查时，慢性HBV感染及乙

型肝炎患者中HBeAg阴性的占比已达66.7%[5]。因此，本研究将重点

着眼于HBeAg阴性慢性HBV感染者，以期提供更多临床证据，完善

《专家意见》。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性选取2014年1月—2021年10月于中国人民解放军总医

院第五医学中心接受肝穿刺活组织病理检查且ALT正常的成人慢性

HBV感染者。纳入标准：(1)年龄≥18岁，性别不限；(2)HBsAg和/或

HBVDNA阳性6个月以上；(3)接受肝组织学检查，且有明确病理诊

断；(4)肝组织学检查同期ALT正常(定义为ALT≤40U/L)。排除标准：

(1)合并其他肝炎病毒感染；(2)合并其他肝脏疾病，如酒精性或非酒精

性脂肪肝、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝炎等；(3)

疾病进展为肝硬化、肝癌、肝衰竭等；(4)6个月内服用过抗病毒药物

或应用干扰素；(5)1个月内服用过保肝降酶药物或免疫调剂药物；(6)

妊娠或哺乳期妇女。

1.2肝穿刺活组织病理检查

[6]

所有入组者均在超声引导下行肝穿刺活组织病理检查，肝活检组

织样本长度要求≥1.5cm，至少在镜下包括≥5个汇管区。肝活检组织

样本采用4%甲醛固定，石蜡包埋后连续切片，厚度为4μm，并行苏

木精-伊红染色、网状纤维和Masson三色染色。肝组织病理学诊断按

照国内通用的2000年西安修订的病毒性肝炎防治方案标准[6](纤维化

程度分期S0~S4，炎症分级为G0~G4)，由2位病理学专家进行评估。

显著肝损伤定义为经病理诊断存在中度以上肝脏炎症(≥G2)和/或中度

及以上肝纤维化(≥S2)。

1.3肝纤维化无创诊断指标

[7]

[8]

参照我国2018年《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识》[7]

中的推荐意见[肝硬度值(LSM)≥9.0kPa考虑进展期肝纤维化]和既往研

究结论(FIB-4≥3.25诊断为进展期肝纤维化)，将可通过无创指标提

[8]

示存在明确肝损伤者剔除，仅纳入无法决策者，结合肝组织活检病理

检查结果分析不同年龄分组中符合抗病毒治疗指