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昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与连续改善
督查项目医院感染病例监测管理
内一、内二、
督查科室外一、外二督查时间2023、4、16
儿科、妇产科
存在问题:
医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上”
因素分析:
科室没有明确规定记录负责人，导致科室医院感染病例只上报无记
录。
改善措施:
明确感染病历负责人，做到上报后及时记录。
追踪效果评价:
各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，规定主管医
生报告后及时记录。
职能部门院感办
督查人员署名评价时间2023、4、23
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与连续改善
督查项目医院感染病例监测管理
内一、内二、
督查科室外一、外二督查时间2023、6、16
儿科、妇产科
存在问题:
1、病原学送检率较低。
2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感实验，凭经验用药。
因素分析:
1、对病原学检查重视不够。
2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。
改善措施:
1、提高病原学检核对指导临床用药的结识，做到有样必采。
2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查
及药物敏感实验。
追踪效果评价:
各科室通过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的结识逐步
提高，通过2个月的观测，临床标本送检逐步增多。
措施贯彻有效。
职能部门院感办
督查人员署名评价时间2023、8、22
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与连续改善
督查项目抗菌药物使用管理
督查科室各临床科室督查时间2023、4、16
存在问题:
1、联合用药时间较长。
2、更换抗菌药时无做药敏实验，病历无分析。
因素分析:
1、经验性用药。
2、对病原学检查及药物敏感实验结识局限性。
改善措施:
1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感实验
2、根据药敏人合理使用抗生素。
3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。
追踪效果评价:
更换药物时有分析，有记录。
部分医生能按规定进行病原检查及耐药实验，但送检率仍较低，
需要继续加强。
职能部门医务科、院感办
督查人员署名评价时间2023、5、28
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与连续改善
督查项目抗菌药物合理使用
督查科室各临床科室督查时间2023、9、16
存在问题:
1、使用抗菌药物商品名称。
2、部分住院医师越级使用抗菌药物。
因素分析:
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改善措施:
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。
追踪效果评价:
各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已
大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。
改善措施有效
职能部门医务科、院感办、药剂科
督查人员署名
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