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中医科医疗档案管理制度

第一章总则

为规范中医科医疗档案的管理，保障档案的完整性、安全性和有效性，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。中医科医疗档案是记录患者健康状况、诊疗过程及治疗效果的重要文件，是医疗服务的基础和重要依据。

第二章适用范围

本制度适用于本医院中医科的所有医疗档案管理工作，包括患者就诊记录、治疗记录、检查结果、处方、病历以及其他相关材料的收集、整理、存储、使用和销毁。

第三章管理规范

中医科医疗档案管理应遵循以下规范：

1.所有医疗档案应真实、完整、及时记录患者的诊疗信息，确保信息的准确性和有效性。

2.医疗档案的格式应统一，便于归档和查阅，所有记录必须使用标准的医疗术语。

3.医疗档案应按照患者的就诊时间顺序进行归档，确保档案的可追溯性。

4.对于涉及患者隐私的信息，应采取严格的保密措施，确保档案的安全性。

第四章医疗档案的收集与归档

医疗档案的收集与归档由中医科医务人员负责，具体操作流程如下：

1.患者就诊时，医务人员应及时记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查及相关检查结果。

2.所有相关的检查报告、治疗记录、处方等材料应在患者就诊后24小时内整理归档。

3.医疗档案应由专人负责，确保档案内容的真实性和完整性。

4.档案材料应按照规定的格式进行整理，确保归档后信息的规范性。

第五章医疗档案的保管

医疗档案的保管工作由中医科指定专人负责，具体要求如下：

1.所有医疗档案应存放在专用档案室，档案室应具备防火、防潮、防盗等安全设施。

2.档案应逐一编号登记，确保档案的可查找性。

3.每年对档案进行一次全面检查，确保档案的完整性和安全性。

4.在交接档案时，应填写交接清单，双方签字确认，确保档案的责任明确。

第六章医疗档案的查阅与借用

医疗档案的查阅和借用应遵循以下规定：

1.医务人员查阅医疗档案时，应填写查阅登记表，说明查阅原因，并经科主任审批。

2.外单位人员如需查阅医疗档案，必须持有相关证明文件，并经医院主管部门的批准。

3.医疗档案原则上不外借，特殊情况下需经过医院领导的批准。

4.查阅过程中应遵循保密制度，严禁对档案进行涂改、圈划或拆换。

第七章医疗档案的转递

医疗档案转递的工作需认真负责，确保档案信息的安全传递，具体要求如下：

1.医疗档案的转递应由中医科专人负责，档案需密封转递，禁止个人携带。

2.转递的档案需填写转递通知单，并由接收方确认接收。

3.对于转进的档案，应及时核对无误，并办理通知单回执，确保信息的准确传递。

第八章医疗档案的销毁

医疗档案的销毁应遵循法律法规和医院相关规定，具体流程如下：

1.超过保存期限的医疗档案应进行销毁，销毁前需进行审核，确保档案信息的准确性。

2.销毁操作应由专人负责，采用安全的销毁方式，确保患者隐私不被泄露。

3.销毁后应填写销毁记录，记录内容包括销毁档案的类别、数量、时间及负责人员的签字。

第九章监督机制

为确保医疗档案管理制度的有效实施，建立以下监督机制：

1.医院定期组织对中医科医疗档案管理工作的检查和评估，发现问题及时整改。

2.医务人员应定期参加档案管理培训，提高档案管理意识和能力。

3.医院设立投诉渠道，接受患者及相关人员对医疗档案管理的意见和建议。

附则

本制度由中医科负责解释，自颁布之日起实施。制度的修订应根据法律法规及医院实际情况进行，确保制度的适用性和可操作性。