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民营企业家智库成员申报表
姓名
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出生年月
国籍
民族
政治面貌
学历
工作单位
职务、职称
办公电话
手机号码
电子邮箱
传真
通讯地址
所属行业(按表后附注2填）写）
主要工作简历、成果及获奖情况(近5年)
（证明材料复印件附后）
本人签名
2020年月日
申报单位意见
申报单位（盖章）：
年月日
推荐单位意见
推荐单位（盖章）：
年月日
申报单位联系人
手机
电子邮箱
推荐单位联系人
手机
电子邮箱
附注：1.在表格中填写不下可附加页；推荐表与佐证材料应装订成册。
2.所属行业一栏中：（1）填写：传统产业（农业、林业、畜牧业、渔业、农林牧渔专业及辅助性活动、纺织服装、食品饮料、钢铁水泥、家具制造等）、先进制造业（电子信息、绿色石化、智能家电、汽车产业、先进材料、生物医药与健康、超高清视频显示等）、战略性新兴产业（半导体与集成电路、高端装备制造、智能机器人、区块链与量子信息、新能源、激光与增材制造、数字创意、安全应急与环保、精密仪器设备、前沿新材料等）、服务业（金融服务、创新设计、电子商务、软件与信息服务、商务服务、节能与环保服务、批发服务、租赁服务、住宿服务、餐饮服务、旅游服务等）。（2）填写范例：先进制造业（电子信息）。
3.单个行业报送不超过2人。如：电子信息行业不超过2人。
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