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（内容机密）
被保险人姓名：______________投保申请书/保险单编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问题请述（如需要请另附页说明）
1.您首次发现心电图窦性心动过速的日期？1.首次于年月首次发现心电图窦性心动
是否就诊过？如是，请写明医院名称过速。曾因此就诊于医院
2.是否有伴随症状？如有请在左栏描述2.
(a)是否曾经存在胸闷、憋气、胸痛、心率(a)是否，详述
不齐等？如是，请详述。
(b)是否被临床确诊有其他疾病？如心肌(b)是否，详述
炎，高血压，糖尿病，心律不齐等？如
是，请详述。
3.何时做过何种相关检查？结果如何？3.(a)静态心电图结果：
(b)动态心电图结果：
(c)超声心动图结果:
4.是否因此症状接受治疗（如用药名称、剂4.
量及用药时间和频率）？(a)
(a)目前正在接受的治疗
(b)
(b)过去曾接受过的治疗
5.如有治疗，效果如何？5.
6.是否接受过住院治疗，6.是否，详述
如是，请详述。
7.是否因此中断工作？7.是否，详述
如是，请详述。
8.您平时的心率是多少？8.本人平时心率平均为次/分
您心电图的心率最快时为多少？心电图心率最快时为次/分
9.请您随信提供近期查体资料（不包括投保时9.
的体检资料）.
投保人声明
本人郑重声明对投保申请书及相关询问的回答、告知以及声明完全属实。若不属实，保险公司有权解
除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司按保险合同的规定不承担保险责任。本人授权恒
安标准人寿保险有限公司因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、保险公司、政府部门、组织、机构
或相关人士调查、索取、检阅与我本人及被保人有关的健康资料、病历资料、个人信息及资产材料，以及
其它相关的证明文件及材料。。
投保人签名：被保险人/监护人签名：保险顾问签名：
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