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2023年手术协议书

2023年手术协议书1

姓名______性别___年龄_____科室_____床号____住院号________

尊敬的患者：

您因____________________________________就诊，初步诊断/临床诊断为

___________________________，拟进行

______________________________________________手术以期达到

______________________________________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有一定的创伤

性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请认真阅读

下文，慎重考虑是否就收该手术。

□1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；

□2、心血管意外，心跳呼吸骤停；脑血管意外；

□3、损伤颈总动脉大出血，需输血甚至危及生命；

□4、损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、迷走神经、臂丛神经；

□5、损伤淋巴导管、胸膜顶、交感神经，膈神经等周围组织器官；

□6、甲状腺癌联合根治术可能切除：胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经，耳

大神经等；

□7、术后呼吸困难，窒息，必要时行气管切开；

□8、手术部位大出血：伤口感染、裂开；

□9、呃逆，呛咳，肺部感染；

□10、应激性消化道溃疡；

□11、心脑肾功能损伤；

□12、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下、甲亢危象；

□13、术区皮肤感觉减退、麻木；皮瓣坏死等；

□14、由于目前医疗水平或者检查结果的局限性，可能出现意料不到的并

发症；

□15、一旦出现并发症，可能加重病情，造成住院时间延长，住院费用增

加，有些需要再次手术，严重时可造成病人死亡；

□16、手术后肿瘤有局部复发、颈部淋巴结转移或远处转移的肯能；

□17、视手术后病理结果及临床检查结果决定是否做进一步的放疗、化疗

或其他治疗；

□18、其他无法预知的意外和风险；

□19、如不同意实施该手术的风险：

在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好

充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会

积极采取相应的措施进行救治。

患方意见：

我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内

容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共__项）内容。经慎重考虑，

我同意/不同意接受该手术，并愿意承担相应风险和费用。

患方签字人：与患者关系：

住址：电话：日期：年月日时分

医师：日期：年月日时分

2023年手术协议书2

患者姓名________性别______年龄______住址___________________

人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可

能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达

0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子

宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。

1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、

呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。

2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位

置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，

即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。

3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕

子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机

化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。

5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或

宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。

6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，

以及术后感