公司受限空间作业安全点检表.docx

公司受限空间作业安全点检表

施工日期：年月日本单编号：

工作内容

施工地点

施工环境安全点检

应

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.受限空间内残余液体、废气的回收、清洗、置换及环境污染防范已备妥。

2.防护设备、救援设备及其使用方法已完成设置。

3.进入受限空间作业人员与监护人员联系设备已完成设置

4.欲施工的设施所有孔洞均打开以空气流通。

5.通风设施、适当个人防护具及其它维护作业人员的安全设施已准备。

6.所有可能送气、送液的管路或槽体的进、出料孔，均应确实加盲板、水封隔

断，挂置「施工中，禁止操作」的安全警告标示。

7.进入受限空间作业人员防护器材已完备

8.所有可能送电的相关电气设备开关箱，应予断电上锁（钥匙须交由电气人员或

指定专人保管）并挂置「施工中，禁止送电」的安全警告标示或挂签。

9.电气器具及供电设备已经检查合格。

10.须设置漏电断电装置、电击防止装置及其它能量隔离措施已完成。

11.受限空间内照明已使用24V以下的防爆照明设施。

12.作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。

13.缺氧作业注意、禁止事项及可能的危害公告于作业场所入口显而易见处。

14.针对危害识别制定的安全措施已落实。

15.其它。

施工前确认

填表说明：

1.施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「受限空间作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。

2.最后核签程序签认

a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b)核准施工时间：年月日时分至年月日时分。

属地主管：监护人员：质量监督人员:作业负责人:

施工中记录

*施工中人员及浓度监测:填写于局限空间进出人员管制及受限空间分析数据

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

时分至时分

时分至时分

完工后确认

实际完工时间：年月日时分

□消防器材均已复归定位□临时用电设施已关闭或拆除

□临时隔离的安全防护措施、设备、管制标志及借用的工（器）具均已收拾妥当并复归定位

□工作环境已清理完成□废弃物已清理完成

监护人员：质量监督人员：作业负责人：

一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地部门结案→交予属地存档