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医学病例报告范文

病例报告。

患者信息：

姓名，张三。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，教师。

就诊时间，2021年10月10日。

主诉：

患者主诉右侧腹痛伴有恶心、呕吐，症状持续3天，伴有发热。

现病史：

患者3天前开始出现右侧腹痛，疼痛部位位于右下腹，疼痛性质为阵发性绞痛，

伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频繁呕吐，无明显诱因。同时伴有发热，最

高体温达到38.5摄氏度。患者未进行任何治疗，症状未见好转，因此前来就诊。

既往史：

患者有高血压病史10年，一直口服降压药物控制血压。无手术史、外伤史。

无过敏史。无家族遗传病史。

个人史：

患者平时饮食规律，饮食偏好清淡，不吸烟，不饮酒。

体格检查：

患者神志清楚，精神状态良好。查体，血压140/90mmHg，心率80次/分，呼

吸频率18次/分，体温38.2摄氏度。腹部压痛明显，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，

肌紧张阳性。腹部无包块，肝脾未及。肠鸣音正常，无移动性浊音。

实验室检查：

血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。C-反应蛋白，阳性。

血生化，白蛋白35g/L，总胆红素25umol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶

45U/L。尿常规，蛋白++，白细胞++，红细胞+。

影像学检查：

腹部超声，右下腹见明显肠管扩张，局部肠壁增厚，腹膜腔内见少量积液。考

虑急性阑尾炎。

诊断：

1.急性阑尾炎。

2.高血压病。

治疗方案：

1.对症治疗，给予抗生素治疗、解热镇痛药物、抗恶心药物等对症治疗。

2.高血压病治疗，继续口服降压药物，定期监测血压。

随访计划：

1.住院观察，患者需住院治疗，密切观察病情变化。

2.术后护理，如患者病情加重需手术治疗，术后需进行相应的护理和康复训练。

3.随访复查，出院后需定期复查，观察病情变化，调整治疗方案。

患者教育：

1.饮食宜清淡，术后饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。

2.定期复查，出院后需定期复查，遵医嘱进行治疗，避免病情反复。

总结：

患者张三因右下腹疼痛伴发热、呕吐前来就诊，经体格检查、实验室检查和影

像学检查诊断为急性阑尾炎，同时患者有高血压病史。针对患者的病情，制定了相

应的治疗方案，并进行了相应的患者教育和随访计划。希望患者能够配合治疗，早

日康复。