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医保物价科工作职责和人员设置

一、科室工作职责

医疗保险管理办公室主要负责医疗保险管理政策的贯彻、落

实及执行。其工作职能主要有管理职能、行政职能和服务职能。

1管理职能

1.1在分管院长和医保物价管理委员会的领导下，促进医保

管理三级网络正常运行，全面负责医院医保、物价管理工作。

贯彻国家和医保管理部门的政策法规并负责督导落实及执行。

1.3负责医保工作日常管理和协调。协调处理医保审核、结

算管理工作中的各种问题，加强与财务科、药械科、信息科、收

费处等相关科室的协调配合，保证全院医保工作的顺利开展。

1.4根据国家的双向转诊政策，制定医院的相关制度及工作

计划，并贯彻执行。

1.5依照国家法规及相关政策，建立健全医院价格管理制度

体系。督促、检查全院医疗服务价格标准的执行、以及价格变动

和价格公示的落实情况，依法依规落实医疗服务、药品、卫生材

料等与医院运营有关的物价规定与标准。

2行政职能

2.1制定医院医保管理规章制度、管理文件和工作计划,并组

织实施，落实分级诊疗双向转诊服务，经常监督、检查落实情况。

2.2加强同市医保局，各县、市医保局、县合管办、各商业保

险公司的联系，建立良好的工作关系，做好医院宣传，协助医院

参与定点医疗机构服务合同协议的签订，组织全院履行各种合同

协议，协调处理合作协议中的相关问题。

2.3做好医保报表和核算工作，进行医保协议指标分析，控制

例均费用和不合理医疗费用支出，确保报销比例达标，开展有关

工作研究。完成与各县市职工医保、城乡居民医保费用的清算，

尽可能减少拒付和扣款，确保医院利益和参保人员利益。

2.4负责实施全院医保服务人员的业务培训和技术考核,申报

医保服务人员资质，加强医保服务人员管理。

2.5对医保管理中违规违纪提出处理意见，提交医保管理领导

小组讨论决定，报院领导同意之后进行处罚。

2.6申报各类继续教育项目，宣传医保法律法规，普及医保管

理知识，组织培训医保管理人员，规范医保管理。

2.7负责在收文24小时内落实政府及价格主管部门规定的定

价、调价的收费项目及标准，组织开展价格调研，采集价格信息，

配合上级主管部门开展物价检查。负责全院收费项目及标准的备

案工作，参与医疗设备、医用耗材采购前以及新技术、新疗法进

入医院前的收费许可审核工作。

2.8负责组织对全院兼职价格管理员的业务指导、培训和考核

工作。定期或不定期对病案进行抽查，检查是否存在收费不合理

情况（单据不一致、多收费、漏收费等）；对存在问题的病历责令

整改。

3服务职能

3.1做好各项工作，有计划地开展基本功训练、人员分工和

人才培养，建设一支医保管理和服务的人才队伍。根据需要组织

召开科室民主生活会，指出科室管理中存在的不足,提出要求，商

讨改进措施，促进医保管理持续改进工作。

3.2做好实时结算工作。开展微笑服务、温馨服务，以病人

为中心不断提高服务质量，提高病人满意度。

3.3热诚为患者提供医保、农合政策咨询服务，积极协调解

决参保患者医保疑难问题，为参保患者办理各级各类转诊手续。

3.44为各科室做好医疗保险政策服务咨询工作，采取各项

措施，解决转诊困难，增加病源。

3.55热情接待参保职工及查询人员的来访、来信、投拆，

并妥善处理。

3.66加强医疗服务价格政策宣传，组织各科护士长、兼职

价格管理员学习《宜昌市医疗服务（价格）收费标准》，指导临床

正确执行价格政策法规，合理收费，规范收费行为。

3.7负责协同相关科室做好有关收费项目的成本测算及新

增医疗服务价格项目的立项申报及备案工作。

3.8负责有关收费政策及问题的信访、咨询，协调解决价格

纠纷，接待患者价格咨询和费用查询，提供价格信息和费用信息，

及时处理患者对医疗服务收费的投诉。

4工作宗旨

依法依规保证医、患、保各方利益，提升医院的社会效益，

为医院可持续发展提供有力保障。

二、人员设置

主任：

副主任：

审核中心主任：

结算中心主任：

职员：