大学化学工程与技术学院实验风险评估与安全承诺书.docx

大学化学工程与技术学院

实验风险评估与安全承诺书

档案编号：

姓名

学号

□学术博士□工程博士

□学术硕士□工程硕士

□本科生□其他

年级

导师

手机

邮箱

研究课题：

实验室：

主要实验步骤(请列举预计实验主要所需药品、用量及操作)：

实验过程可能接触药品危险性评估（需查阅安全技术说明书SDS）

药品名称

CAS号

毒性

每次用量

防护措施

例：丙酮

67-64-1

危险

易燃

造成严重眼刺激

20mL-100mL

佩戴眼镜、手套、穿着实验服，在通风处内操作

实验过程中可能产生的操作危险性评估

操作名称

可能存在的危险

防护措施

例：加热(100?C)

烫伤，液体暴沸，引燃液体，加热电路故障

穿着实验服，操作过程中不得徒手接触高温物体，不得过夜，实验期间实验室需有人在场，短暂离开时需放置注意标识，严禁明火加热，禁止使用加热套；使用前严格检查线路有无破损，不使用花线接板

是否已进行实验室基本安全培训，并签订《安全准入许可书》？□是□否

（未进行培训不得进入实验室）

备注：

培训人：

受训人：

培训日期：

实验室是否具备实验所需防护措施

□是

□否

已有的防护措施：

尚无防护措施及打算何时配置：

实验室负责人：

日期：

我已完全了解本实验所有内容及其危险性，并已完成正式的实验基本操作培训，承诺将严格按照上述操作规程进行实验，遵守实验室相关规章制度。由个人原因引发的事故，将承担相应责任。

学生签名：

日期：

实验室负责人及导师审核：

经实验室负责人和导师审核后，确定上述实验设计合理，操作人严格按照所述内容进行操作无安全风险。

其余需要注意事项：

实验室负责人：

导师签名：

日期：

说明：《实验风险评估与安全承诺书》一式两份，分别由实验室负责人、实验人员各执一份，实验室存档备查。