病历书写及纠纷防范.ppt

提高病历书写质量

防范医疗纠纷;;

新的?病历书写根本标准?，进一步标准了医疗机构病历管理，提高病历质量和病历书写水平，保障医疗质量和医疗平安，其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。因此，加强病历质量管理，从源头上提高病历书写质量，是主动防范医疗纠纷的重要举措。

;医疗活动的特殊性及医患关系的现状;医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费，甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的效劳态度外，还应治好自己所患的一切疾病。这些不同的需求和对疗效过高的期望值与对医疗风险的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。;病历在医疗活动中的地位和重要性;随着医院等级建设与信息管理的飞速开展，医疗制度、医疗付款方式的改变，以及人们医疗保护意识的增长和对医疗记录的依赖，病案作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理的重要性日益显示出来。

因此，病案成为了医疗纠纷，法律诉讼中的重要依据。如何书写好病历，提供有效的法律依据，防止“举证不利〞防范医疗纠纷，是当前病案质量管理工作中最突出，最重要的问题。;;

;1、记录诊断、治疗的过程及病情演变〔临床〕

2、医学教育的根本教材??〔教学〕

3、医学科学研究的重要资料???〔科研〕

4、医疗质量、医院管理评价依据??〔管理〕

5、是具有法律依据的第一手资料??〔法律〕;病历书写质量的上下，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能表达医务人员的责任心和素质。

书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的根本技能。

病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。;病历书写的管理现状;〔一〕病历书写缺陷引发医疗纠纷的表现;

未在规定的时间内完成各项病历记录???书写，个别病历出院数日才完成一些病历未按规定的间隔时间及时记录查房活动，事后分辨不清是未及时补记，还是未查房。由于受时间因素，个人记忆能力因素的影响导致病历记录书写简单，往往遗留了一些重要的抢救措施、治疗手段，用药情况等，影响了病历的真实，完整。;

病历记录的及时准确连贯性是病案记录中强调的首要问题。出现错字、漏字，用语的不准确;前后描述不一致;逻辑性差经不起推敲，如:将部位写错、左右不分、上下颠倒、内容与实际脱节，比方:刀伤的伤口大小前后记录不一致，肿瘤大小0.30×0.50cm写成3×3cm，病人死亡的时间记录不一致等而引发医疗纠纷。;

病历完整是病案具备法律效力的构成要件之一。医护人员常常无视病案的完整性要求，这将成为医疗纠纷隐患。;;缺少实验室检查记录单;缺少医患沟通记录单;病历记录不真实或有涂改;病历保管不善;某医院地下室进水造成病案库病历泡湿，工作人员在晒病历;病历书写未执行医疗法律法规;病历书写未落实医疗制度;病历书写问题产生的原因;临床经验缺乏低年资的住院医师、进修医师对病历书写标准不熟悉，缺乏根本功训练;另一方面，缺乏临床经验，理论知识面狭窄，对疾病无法予以分析鉴别，使病历的书写质量及医疗质量水平受到限制。;住院病历即行内人士俗称的“大病历〞，是临床医师的根底工作内容之一，第一年住院医师书写，这是做为临床医师初始的工作，是培训和培养的必径之路，是理论与实际相结合的最正确实践方式。住院医师必须重视，随各医院要求不同，对第一年住院医师进入第二年前，对病历质量进行评估，合格者通过。

;正如张孝骞教授所说：;;

伴随着医疗体制改革，患者住院模式发生改变，住院天数缩短，床位周转加快，科室医师缺编，病人多压力大，工作超负荷。顾得了病人而顾不了病历书写，

甚至有时来不及记录病程患者就出

院了，致病历书写粗疏漏项，病历

书写受到影响。;缺乏鼓励机制，奖罚措施未落实，病历书写质量的好坏于个人评奖，年终考核及晋升未挂钩，导致医师对病历书写不重视。;7、病案管理工作方面的缺陷;举例：;采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史。将排尿不畅的“良性前列腺增生症〞的病人简单记录为“尿阻〞，将心前区阵发性压榨性疼痛的病人简单记录为“胸痛〞，甚至将重要的病史遗漏造成误诊或漏诊。

如果采集得法，至少半数以上患者的病史可提供珍贵的诊断线索〞。而有些医生恰恰忽略了病史采集的重要性，成为日后医疗纠纷发生的隐患。;;病程记录缺乏科学分析。例如：某卵巢癌病人在入院后做了肝功能和两对半检查，化验报告“两