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附件1
送教上门服务家长同意书
亲爱的家长：
您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，
将安排教师为您的孩子作进一步的学习能力评估，并专门为孩子
制定个别化教育计划。通过定期送教上门服务的形式促进孩子能
力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生
活、心理等各方面能获得更均衡发展。请您答复这份同意书并交
回给工作人员，谢谢您的合作！
同意书
学生姓名：
您是否愿意让您的孩子接受送教上门服务：
□愿意
□不愿意，因为：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。
家长签名：
年月日
附件2
陇南市送教上门学生能力评估表
学生姓名：
能力领域现有能力对学生的影响
感官知觉
粗大动作
精细动作
认知
沟通
生活自理
言语能力
学生
能力
综述
接受教育能力基本具有接受教育能力不具备接受教育的能力
判断（）（）
备注：本表格供送教上门教师第一次上门走访使用。
附件3
陇南市送教上门实施过程记录表
出生残疾
姓名性别
年月类型
送教教师姓名送教时间
送教上门
学习内容
送教教具
送教上门过
程详细记录
送教上门反
思与建议
资源教室跟
踪意见
图片
资料
送教教师签名：学生家长签名：
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