医院医疗质量安全管理18项核心制度危急值报告制度 .pdfVIP

危急值报告制度

一、设置危急值科室范围：

1.医院内能够出具检查、检验报告的科室，应当根据其出具的检查、检验结果是否可能存在

危及患者生命的状态,梳理可能存在的危急值,制定危急值目录，包括但不限于：检验科、放射科、

超声科、电生理科等从事各种检查、检验的医技科室，以及开展床边检验项目的临床科室。

2.危急值报告涵盖住院、门（急）诊患者及健康体检人群等。

3.临床科室及相关医技检查科室，应建立《危急值报告登记本》。

二、制定危急值项目阈值：

1.各医技科室应根据诊疗规范指南标准，结合医院收治患者的病情特点，制定符合实际需

要的危急值项目和阈值。根据临床需要和实际工作需要，定期更新和完善危急值项目及阈值。

2.由科室申请，医务科组织专家审核确定危急值项目目录，并在全院范围内公布。

3.各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需

要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步规范“危急值”报告范围。

4.医技科室应定期与临床科室医师进行讨论和完善危急值报告项目和范围，每年至少1次

对危急值报告制度落实的有效性进行评估。

三、医技科室报告流程：

（一）医技科室工作人员发现危急值的管理流程包括但不限于以下环节：

1核实。按照本科室部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检验的各个环节进行

核查。如无异常，通知临床科室。

5.通知。

（1）检查、检验者将核实后的危急值以最快的通信方式，如电话，立即通知临床科室，并

可同时通过医院信息系统在医师或护士工作站界面进行提醒告知。电话通知时要求接听人复述结

果，以免发生差错。

（2）对于门急诊患者及及健康体检人群的危急值报告，将危急值信息及时通知到经治医师

和患方。无法联系到患方时，应及时向门诊部主任、急诊科主任护士长报告并向医务科报备，相关

人员应积极联系患方，做好记录。

（3）若通过电话向临床科室报告危急值，电话5分钟内无人接听和应答，应迅速向医务

科（夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班）报告。

6.记录。

（1）检查、检验者通知临床科室后，报告人应将危急值登记记录：患者姓名、科室、住院

号（或门诊号）、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收

人姓名、接听报告时间（精确到分钟）等信息记录在《《危急值报告登记本》上。

（2）危急值报告遵循首查负责制：即谁通知、报告，谁记录。

7.外送的检验标本或检查项目存在危急值的，医院应在合作协议上明确危急值项目及阈值

通知方式、责任部门和人员，及时通知送检科室部门，报告流程与院内危急值报告流程一致，确保

医师能够及时得到患者的危急值信息。

8.危急值报告登记记录至少保存两年。

四、临床科室处理流程：

（一）临床科室在接到危急值报告后，处理流程包括但不限于以下几项：

1.核实信息。临床科室接听人核实危急值报告结果，核对患者基本信息，予以确认。

2.记录信息。

（1）接听人及时将危急值患者的姓名、住院号（或门诊号）、危急值项目及结果、接听

人及时间（至分钟）等信息记录在《危急值报告登记本》上。

（2）危急值报告遵循首接负责制：即谁接收、谁记录。

3.报告医师。接听人核对后，应立即报告病房值班医师或经治医师。

4.处理患者。

（1）

接报医师应立即诊察患者，遵循急危重患者抢救流程，迅速采取相应的临床措施，报

告上级医师或科主任，及时书写病程记录，密切观察病情变化,做好交接班。

（2）

对于经治医师或值班医师诊察评估患者后不需立即处置的危急值，应在当日记录该信

息，允许当日多个未处置的危急值信息合并记录。

（3）若单项危急值与输入的某种药物有直接关系，该药物目前仍在输注中,允许护士立即

停止输注该药物。

5.再次复查。患者处理后应根据病情需要复查危急值；若是临床科室发现危急值与患者病

情不相符时，接报医师应与医技科室检查、检验报告人共同查找原因，必要时可以重新进行检查、

检验。

6.处理完毕后，经治医生或值班医生需在6小时内在病程