2024年主管护师外科讲义第三十八章泌尿系结石病人的护理.doc

第三拾八章泌尿系結石病人的护理

【大纲】

1.概述

（1）病因

（2）病理

2.上尿路結石

（1）临床体現

（2）辅助检查

（3）治疗要點

3.膀胱結石

4.护理

（1）护理评估

（2）护理措施

第一节概述

（一）病因

尿中形成結石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中克制晶体形成物质局限性和核基质的存在——形成結石的重要原因。

1.流行病學原因包括年龄、性别、职业、饮食成分和构造、水分摄入量、气候、代謝和遗传等原因影响尿路結石的形成。

2.尿液原因

（1）形成結石物质（钙、草酸或尿酸）排出過多。

（2）尿pH变化：

磷酸钙及磷酸镁铵結石——碱性尿中形成；

尿酸和胱氨酸結石——酸性尿中形成。

（3）尿中克制晶体形成物质局限性，尿液中枸橼酸、焦磷酸盐、镁、某些微量元素等可克制晶体的形成和汇集，這些物质含量減少则促使結石形成。

（4）尿液浓缩尿量減少致尿液浓缩時，尿中盐类和有机物质的浓度相對增高。

3.泌尿系局部原因

（1）尿路梗阻：导致晶体或基质在引流较差的部位沉积，尿液滞留继发尿路感染加剧結石形成。

（2）尿路感染：细菌、感染产物及壞死组织可為形成結石的关键。

（3）尿路异物：尿路内存有不可吸取的缝线、長期留置的导管，可促使尿液中基质和晶体黏附，還易继发感染而诱发結石。

【补充TANG】結石

富裕——上尿路——磷酸/草酸盐——碱性尿液易形成——X线易显影

贫困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X线不易显影

（二）病理

1.梗阻——积水。

2.局部损伤——移行上皮水肿、增生、溃疡——诱发惡性变。

3.感染——最常見大肠杆菌。

第二节上尿路結石

（一）临床体現——重要：与活動有关的疼痛和血尿。

1.疼痛

肾結石——肾区疼痛伴肋脊角叩痛。

結石活動或引起输尿管完全性梗阻——肾绞痛。

肾盂内大結石及肾盏結石——無明显症状。

2.血尿——為結石损伤黏膜所致。病人活動或肾绞痛後，出現肉眼或镜下血尿，以镜下血尿多見。

3.其他

結石引起严重的肾积水——触到增大的肾脏。

继发急性肾盂肾炎或肾积脓——发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。

双侧上尿路完全性梗阻——無尿。

（二）辅助检查

1.试验室

（1）尿液检查——镜下血尿，合并感染時可見脓细胞。尿液生化检查可测定钙、磷、尿酸、草酸等，有助于結石原因分析。

（2）血液生化检查——代謝状况。

（3）結石成分分析——酸/碱性？——制定防止措施的根据。

2.影像學检查

（1）泌尿系X线平片（90%以上的結石能在正、侧位平片中发現）。

（2）排泄性尿路造影可显示結石所致的尿路形态和肾功能变化，有無結石形成的局部原因。

（3）B超能发現平片不能显示的小結石和透X线結石，還能显示肾构造变化和肾积水等。

（4）逆行肾盂造影仅合用于其他措施不能确诊時。

（5）肾图可判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。

3.输尿管、肾镜

合用于：其他措施不能确诊或同步進行治疗時。

（三）治疗原则

1.非手术——結石＜0.6cm，光滑、無尿路梗阻或感染、肾功能正常者。

（1）止痛：

肾绞痛发作——注射阿托品、哌替啶、钙离子阻滞剂、黄体酮。

（2）大量饮水：每曰尿量3000ml以上——有助于結石排出。

（3）控制感染：抗生素。

（4）调整尿pH：碱化或酸化尿液，口服枸橼酸钾或氯化铵。

（5）饮食调整（根据結石成分）。

（6）影响代謝的药物：别嘌醇——減少尿酸含量。

2.体外冲击波碎石（ESWL）

大多数上尿路結石合用，最合适于直径＜2.5cm的結石。

措施：

在X线、B超定位下，将冲击波聚焦後作用于結石使之粉碎，然後随尿流排出。

两次治疗间隔時间＞7曰。

3.手术

（1）非開放手术：

①输尿管肾镜取石或碎石术——合用于因肥胖、結石硬、停留時间長而不能用ESWL的中、下段输尿管結石。

②經皮肾镜取石或碎石术——合用于直径＞2.5cm的肾盂結石及下肾盏結石。

（2）開放手术：仅少数需要

——結石遠端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結石嵌顿紧密及非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾無功能。

第三节膀胱結石

1.临床体現——重要是膀胱刺激症状：尿频、尿急和排尿终末疼痛。

【經典症状】排尿忽然中断，并感疼痛，常放射至阴茎頭部和遠端尿道，变换体位又能继续排尿。

常有终末血尿，合并感染可出現脓尿。

直肠指诊：可扪及結石。

2.辅助检查——①X线可显示绝大多数結石；

②B超可