DB14∕T 1906-2019 社区老年人健康档案技术要求.docxVIP

ICS03.080A14

DB14

山西省地方标准

DB14/T1906—2019

社区老年人健康档案技术要求

2019-09-11发布2019-11-11实施

山西省市场监督管理局发布

I

DB14/T1906—2019

目次

前言 II

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4基本要求 1

5归档内容 1

II

DB14/T1906—2019

前言

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由山西省民政厅提出并监督实施。

本标准由山西省民政标准化技术委员会归口。本标准起草单位：山西省老年公寓。

本标准主要起草人：李婷婷、李恒润、郝诗琳、康红丽。

1

DB14/T1906—2019

社区老年人健康档案技术要求

1范围

本标准规定了社区老年人健康档案的术语和定义、基本要求、归档内容。本标准适用于社区老年人健康档案的管理。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

MZ/T039老年人能力评估

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。3.1

健康档案

医务人员对老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。

4基本要求

4.1社区老年人健康档案的管理应符合相关法律、法规的要求。

4.2应设有专门的档案管理室，并有专人负责管理。

4.3应制定完善健康档案管理的相关制度。

4.4健康档案记录及相关资料应由记录人签字确认。

4.5纸质档案分类存放，应注意防火、防虫、防潮、防盗。

4.6应建立健康档案信息管理平台。

5归档内容

5.1基本信息

DB14/T1906—2019

5.1.1包括老年人姓名、性别、出生日期、身份证号、文化程度、婚姻状况、职业、工作单位、详细住址、医疗费用支付方式、经济状况、家庭成员、本人电话、联系人姓名、联系人电话以及信息提供者等个人基本信息。

5.1.2信息如有变动，应及时更新。

5.2首次健康信息

5.2.1包括目前症状、现病史、既往疾病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、目前主要健康问题、用药情况、健康指导等。

5.2.2应准确填写不适症状的具体症状以及持续时间。

5.2.3应准确填写已确诊的慢性疾病及反复发作的疾病。

5.2.4应准确填写老年人既往的健康状况、曾患疾病、外伤手术史、药物过敏史等。

5.2.5应准确填写个人史包括吸烟、饮酒史、暴露史。

5.2.6应准确填写婚姻状况、有无子女等。

5.2.7应准确填写有无家族遗传倾向的疾病。

5.2.8体格检查应准确填写体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜、全身淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部，肺脏，心脏，腹部，肛门及外生殖器，脊柱及四肢，神经系统等。

5.2.9辅助检查应准确填写血尿便常规、肝肾功能、血糖血脂、乙肝五项、心电图、胸部X线片、腹部彩超、骨密度，并按检查时间顺序进行记录。

5.2.10应准确填写未治愈的慢性病、反复发作的疾病的确诊时间。恶性肿瘤，注明具体的部位或疾病

名称。

5.2.11应准确写明药品名称、规格、剂量、用法、用药时间、服药依从性。

5.2.12应针对老人存在的健康问题，提出健康指导意见。

5.3能力评估记录

5.3.1老年人能力评估应符合MZ/T039的要求。

5.3.2评估结果和各种记录应及时归档。

5.4照护计划

5.4.1应根据评估结果和老年人的需求制定相应的照护计划。

5.4.2应与老年人及其监护人签订知情同意书、照护告知书。

5.4.3照护计划、知情同意书、照护告知书应及时归档。

5.5健康服务记录

5.5.1健康服务记录应包括首次健康记录、日常健康记录和即时健康记录。

5.5.2应按要求做好记录并及时归档。

5.6健康体检记录

应每年为老人进行健康体检，并对健康体检记录及时归档。

5.7服务终止记录

服务终止后应及时完成相关记录的填报，并归档。

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