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医院医保审核结算工作制度

第一章总则

为规范医院医保审核与结算流程，提高医保资金使用效率，确保医保政策的贯彻执行，维护患者的合法权益，特制定本制度。医保审核结算是医院管理的重要组成部分，涉及医疗服务的真实性、合规性及合理性。

第二章制度目标

1.确保合规性：确保医院医保审核与结算工作严格遵循国家和地方医疗保险政策法规。

2.提升效率：优化审核结算流程，提高工作效率，缩短医保资金周转时间。

3.保障权益：保护患者和医院的合法权益，确保医保资金的合理使用。

4.建立监督机制：通过建立有效的监督机制，及时发现并纠正问题，确保制度的执行力。

第三章适用范围

本制度适用于医院所有参与医保审核与结算的部门及人员，包括但不限于：

1.医务管理部

2.财务部

3.药剂科

4.护理部

5.各临床科室

第四章法规依据

本制度依据以下法规和政策制定：

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《医疗保险管理办法》

3.地方医疗保险政策及实施细则

4.其他相关法律法规和政策

第五章审核与结算的管理规范

第1节审核责任

1.医务管理部：负责对医疗服务项目的合规性进行审核，确保所提供的医疗服务符合医保政策要求。

2.财务部：负责医保费用的结算，确保结算数据的准确性和合规性。

3.临床科室：负责提供真实、完整的医疗记录，配合审核工作。

第2节审核标准

1.真实性：医疗服务必须真实发生，医疗记录需真实、完整。

2.合规性：医疗服务项目应符合医保目录及政策规定。

3.合理性：医疗服务的费用应符合行业标准，不得虚报、冒领。

第3节结算流程

1.数据准备：各科室需在每月的15日前提交医疗服务数据及费用明细。

2.初步审核：医务管理部对提交的数据进行初步审核，发现问题及时反馈。

3.财务审核：财务部对初步审核通过的数据进行核对，确保数据的准确性。

4.结算提交：审核无误后，财务部将结算数据提交给医保部门，申请医保费用结算。

5.反馈与修正：如医保部门对结算数据有异议，需及时反馈，相关部门应积极配合进行修正。

第六章监督机制

第1节监督责任

1.内部审计：医院内部审计部门定期对医保审核与结算工作进行检查，提出改进建议。

2.医保局监督：配合医保局对医院医保审核与结算工作的检查，及时整改发现的问题。

第2节记录与反馈

1.记录保存：所有审核与结算相关的资料、记录需保存至少五年，以备查阅。

2.问题反馈：各部门应定期召开会议，讨论医保审核与结算过程中的问题，并提出解决方案。

第七章附则

1.解释权：本制度由医院管理层负责解释。

2.生效日期：本制度自发布之日起生效。

第八章附加条款

1.培训与宣传：医院应定期对相关人员进行医保政策及审核结算流程的培训，确保每位员工熟悉相关规定。

2.责任追究：如发现违规行为，相关责任人将依照医院的相关管理规定进行处理。

3.持续改进：建立反馈机制，定期对医保审核与结算工作进行评估，持续改进工作流程和管理规范。

通过以上制度的建立和实施，我们期望能够提高医院医保审核结算工作的规范化和高效性，确保医院在医保政策下的合规运营，维护患者的合法权益，促进医院的可持续发展。