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医疗安全（不良）事件分析报告(一)

一、背景及目的

随着我国医疗卫生事业的发展，医疗安全已成为各级卫生行政部门和医疗机构关注的焦点。医疗安全（不良）事件是指在医疗活动中，因医疗行为或医疗相关因素导致的病人损伤、残疾或死亡等不良后果。为加强医疗安全管理，提高医疗服务质量，减少医疗安全事件的发生，本报告对某三级甲等医院2019年发生的医疗安全（不良）事件进行分析，旨在找出存在的问题，提出改进措施，为临床医疗服务提供参考。

二、资料与方法

1.资料来源：某三级甲等医院2019年医疗安全（不良）事件报告。

2.研究方法：采用回顾性研究方法，对2019年1月1日至2019年12月31日发生的医疗安全（不良）事件进行分类、统计、分析。

3.评价指标：医疗安全（不良）事件发生的原因、科室分布、患者年龄、性别、后果等方面。

三、结果

1.医疗安全（不良）事件发生情况

2019年，某三级甲等医院共发生医疗安全（不良）事件258起，其中：

（1）严重不良事件（导致患者死亡或残疾）11起，占4.26%。

（2）一般不良事件247起，占95.74%。

2.医疗安全（不良）事件科室分布

医疗安全（不良）事件涉及全院28个临床科室和8个医技科室。其中，发生率排名前五的科室分别为：

（1）外科：98起，占37.98%。

（2）内科：62起，占24.03%。

（3）妇产科：27起，占10.47%。

（4）急诊科：22起，占8.53%。

（5）儿科：18起，占7.02%。

3.医疗安全（不良）事件患者基本情况

（1）年龄分布：患者年龄最小为1天，最大为95岁。其中，014岁占12.50%，1544岁占28.29%，4564岁占26.36%，65岁以上占32.75%。

（2）性别分布：男性患者148例，占57.36%；女性患者110例，占42.64%。

4.医疗安全（不良）事件后果

（1）死亡：11起，占4.26%。

（2）残疾：10起，占3.88%。

（3）损伤：197起，占76.36%。

（4）其他：40起，占15.50%。

四、分析与讨论

1.医疗安全（不良）事件原因分析

（1）医源性因素：包括医疗操作不当、诊断失误、治疗不规范等。例如，手术中误伤周围组织、器官，药物使用不当等。

（2）病源性因素：包括患者病情复杂、突变等。例如，患者基础疾病较多，治疗过程中出现并发症。

（3）管理因素：包括制度不健全、流程不完善、人员培训不足等。例如，医院管理制度不健全，导致医疗安全事件发生。

（4）其他因素：包括药品不良反应、医疗器械故障等。

2.医疗安全（不良）事件科室分布特点

外科和内科是医疗安全（不良）事件发生的主要科室，这与这两个科室的工作性质、风险程度有关。妇产科、急诊科、儿科等科室也存在一定的风险，需加强安全管理。

3.医疗安全（不良）事件患者基本情况分析

（1）年龄分布：随着年龄的增长，患者发生医疗安全（不良）事件的风险增加。特别是65岁以上的老年人，因基础疾病较多，治疗过程中容易出现并发症。

（2）性别分布：男性患者发生率略高于女性，可能与男性患者就诊时病情较重、治疗过程中风险较高有关。

五、改进措施

1.完善医疗安全管理制度，加强医疗质量监控。

2.提高医务人员业务水平，加强培训与考核。

3.加强科室之间的沟通与协作，提高医疗服务质量。

4.强化患者安全教育，提高患者满意度。

5.建立医疗安全（不良）事件预警机制，及时发现问题，降低风险。

六、结论

医疗安全（不良）事件是影响患者安全的重要因素，医疗机构应高度重视医疗安全管理，从多方面加强医疗质量监控，提高医疗服务水平，保障患者安全。通过本次分析，为医院提供了针对性的改进措施，有助于降低医疗安全（不良）事件的发生率，提高患者满意度。