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纪企廉洁共建协议书范本

协议双方

甲方（支付方）：____________________________

乙方（受害方）：____________________________

工伤事件的基本情况

1.1.乙方于__________年__________月__________日因工伤事故在__________地点发生了工伤事件，伤情如下：（详细描述工伤事件的经过和受伤情况）。

1.2.工伤事件已由相关部门确认，工伤证明文件编号为。

1.3.甲方作为乙方的雇主或负责方，承认该工伤事件的真实性，并同意按照法律法规及双方协议的规定对乙方进行工伤赔偿。

付款金额及方式

2.1.甲方同意支付乙方工伤赔偿总金额为__________元人民币（￥__________）。

2.2.该金额包含医疗费用、误工费、伤残补助等相关费用。

2.3.付款方式为银行转账，乙方应提供有效的银行账户信息。甲方将根据乙方提供的账户信息进行转账。

付款时间

3.1.甲方应在本协议签署后__________日内完成第一次付款。

3.2.若有后续付款，甲方应根据双方协商确定的时间表按期支付。

3.3.乙方如提供的银行账户信息有误或未更新，导致付款延迟，甲方不承担因此产生的任何责任。

双方权利与义务

4.1.甲方的权利与义务包括：

4.1.1.按协议规定的金额和时间支付赔偿款项。

4.1.2.提供必要的工伤事故证明文件或其他相关材料。

4.1.3.协助乙方完成工伤赔偿的相关手续。

4.2.乙方的权利与义务包括：

4.2.1.提供真实有效的工伤证明和银行账户信息。

4.2.2.收到赔偿款项后，应签署收款确认文件，确认已收到款项。

4.2.3.若甲方支付的赔偿款项不足或有误，乙方应及时通知甲方并协商解决。

赔偿项目

5.1.1.医疗费用：包括医疗机构的检查、治疗费用及相关药品费用。

5.1.2.误工费：根据乙方因工伤期间实际损失的工资计算。

5.1.3.伤残补助：根据工伤的严重程度及相关法规计算的伤残补偿。

5.1.4.其他与工伤直接相关的合理费用。

违约责任

6.1.若甲方未按协议规定的时间支付赔偿款项，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为应支付金额的__________%。

6.2.若乙方提供虚假信息或不履行协议中的义务，甲方有权要求乙方返还已支付的赔偿款项，并赔偿因此产生的损失。

争议解决方式

7.1.双方在履行本协议过程中如发生争议，应通过友好协商解决。

7.2.如争议无法通过协商解决，双方同意将争议提交至__________仲裁委员会进行仲裁。

7.3.仲裁裁决为终局裁决，对双方具有法律约束力。

协议有效期

8.1.本协议自双方签字之日起生效，有效期至乙方收到全部赔偿款项并确认无误后自动终止。

8.2.协议期满后，若需对协议内容进行修改或补充，应经双方协商一致并签署书面协议。

附则

9.1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2.未尽事宜应由双方另行协商，并签署补充协议。

9.3.本协议的解释权和执行权归双方共同决定。

9.4.本协议的任何条款如被认定为无效或不可执行，该条款应被视为可分的，不影响其他条款的有效性。

甲方代表（签字）：____________________________

乙方代表（签字）：____________________________

日期：____________________________

地点：____________________________