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被动心室遏制：对于扩张型心肌病的一个新的治疗理念

被动心室遏制：对于扩张型心肌病的一个新的治疗理念

DavidA.Kass

慢性心脏重构是扩张型心脏病的核心特征。这个过程包括细胞外矩阵内的结构变化，心肌细胞本身大小和形态的变形，以及无数的分子及细胞异常。在系统和局部释放的神经激素和心室负荷的影响下，这些异常协力限制基础和储备心脏功能并加剧衰竭。在过去的几十年内，心腔的扩张的重要性作为使衰竭恶化的前馈刺激已经被逐渐认知。已被证实能有效减少泵衰竭和猝死死亡率的现有的治疗具有一个共同特征即能够抑制和/或逆转心腔的扩张/重构。显著的例子是阻滞肾素-血管紧张素-醛固酮系统和β-肾上腺素能系统的药物治疗及近期出现的以起搏为基础的治疗被称为心脏再同步治疗。在前者中，通过阻滞有害的生物化学途径使重构被阻止；在后者中，涉及由更一致收缩致使收缩性且有力的改善以及区域性心腔负荷重新分布。

限制心腔扩张的另一个方法在一定程度上更直接—就是对心脏运用一个包围膜作为一个弹性被动的遏制物。原则上，这提供了一个大小的提示物使心脏不能超过，可能类似于一条昂贵的裤子即使几年过去了你仍然希望能合身，结果是心脏能间歇性膨胀而不受限制的生理学，但不能过度，因而提供一个有效的限制以防止慢性扩张。

有几个原因使心包不能作为一个治疗性限制工作。实际上它一旦牵张超过它的静息容量是无柔韧性，它要么不能提供有效限制要么提供过度限制。慢性心力衰竭时心包也会扩张/重构。但是扩张的程度看似不会恢复到对容量扩张的正常储备空间，因此衰竭的心脏看似靠近心包的限制而运行。最初由骨骼肌组织以及最近由人工材料构成的其它膜看似具有对于一个弹性限制的必备特性。骨骼肌心肌成形术作为一个令人惊奇的观察开始出现已经引领一个新的心力衰竭治疗，即非生物性被动性包裹被应用于心脏周围使扩张保持在控制之中。这个策略看似不仅阻止进行性扩张，而且实际上逆转扩张以及其伴发的许多生物化学和分子异常。此章回顾了描述这个新方法发展的关键数据，纵使是初始的并且仍然有限。

一个概念的开端：心肌成形术的教训

在20世纪80年代中期，心血管外科医生中的先锋开始探索用背阔肌薄片作为心脏的肌肉推进泵的可行性。基础科学工作已经阐明有能力将快速抽动易疲劳的骨骼肌力通过周期性非痉挛性刺激转化表现为更慢的不疲劳的心脏表型。游离的骨骼肌被包裹在心脏周围，然后用猝发的电脉冲刺激，它将收缩以协助心脏收缩射血。被称为动态心肌成形术（dCM）的这个治疗作为欧洲和美国的几个多中心研究在20世纪90年代中期开始进入临床试验。然而，尽管作为辅助心室收缩的构想，尔后的试验和临床试验数据似乎指出接近占优势的如果不是主要的益处来自于包裹的被动围绕作用。当然，围绕作用的观点已经被列于可能机制中，但极少人认为这可能起到一个主要作用。

可能被动作用比主动辅助作用更重要的最早暗示来自于1995后报道的一个小规模煽动性研究。三位患者接受dCM治疗，每位患者在手术前经历了有创性导管压力-容量法分析收缩和舒张功能，然后连续随访一年。试验比较了主动辅助功能开启和关闭的数据。如图1A和B中所描述，dCM导致显著的重构逆转，压力-容量环数据向左漂移，尽管维持射血量，并不影响舒张功能。收缩末压力-容量关系向左漂移，但舒张压力-容量关系保持不变。重要的是，这与当dCM被急性开启（猝发刺激）或关闭时对心功能无任何可表明的作用相反它影响慢性作用（参见图1C）。这引出这样的观念即慢性重构逆转不可能由直接收缩辅助导致，而是可能与肌肉的束缚作用有关。事实上，作者推测，如果正确的话，一个人工的心脏套衬（heartsock）可能达到同样作用，而避免了不必要的更加繁复的肌肉手术。这个预言后来被试验研究所证实。在一项随访研究中，在狗中采用快速起搏模式诱发心力衰竭，然后用心肌成形术包裹处理这个动物。为了保证不可能存在收缩辅助作用，肌肉被不能诱发肌肉收缩的标准的单脉冲起搏器刺激，尽管它将肌肉转化为心脏表型。结果引人注目，再显示逆转慢性重构并改善收缩功能参数，降低舒张压力和容量。这些结果与来自相同研究者的平行研究的对照甚至更引发人们对兴趣，在后者中肌肉成形包裹是动态的，用猝发刺激来产生收缩辅助功能。心腔重构逆转的程度和心功能的改善与单纯被动包裹的观察相比如果不是轻度不如就是相似的，这进一步强调了束缚机制的价值。公正的说，有几项对于动物和人类的其它研究发现dCM能够提供一些收缩辅助效果。然而，明显的心腔扩张逆转发生在没有证据表明收缩辅助的个体中提示人工被动包裹可能具有同样效用。

图1A、B，人类个体中与心肌成形术有关的重构逆转。在一位慢性扩张型心肌病患者获得的压力-容量关系，在一过性阻塞腔静脉以改变前负荷的过程中启示的心动周期，得出收缩末期和舒张末期压力-容量关系（分别为ESPVR和EDPVR），A中显示的是基线数据；