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急救医疗病历质量评估制度

第一章总则

为提高急救医疗病历的质量，确保患者信息的准确记录和有效利用，依据国家相关医疗法规、行业标准及医院内部管理规定，制定本制度。急救医疗病历是记录急救过程、患者病情变化及治疗措施的重要文件，其质量直接影响医疗决策及后续治疗。

第二章制度目标

本制度旨在建立一套科学、合理的急救医疗病历质量评估机制，确保病历记录的完整性、真实性和及时性，提升急救医疗服务的质量与效率。通过规范病历管理流程，确保患者在急救过程中的信息完整记录，为医疗质量管理提供依据。

第三章适用范围

本制度适用于本医院所有急救科室及相关医疗人员，包括急救医师、护士及其他参与急救工作的人员。所有急救医疗病历的记录、管理及评估工作均应遵循本制度。

第四章管理规范

急救医疗病历的管理应遵循以下规范：

1.病历记录要求

所有急救医疗病历应在患者接受急救后的24小时内完成初步记录。病历内容应包括患者基本信息、急救情况、处理措施及病情变化等，确保信息的完整性和准确性。

2.病历书写标准

3.病历归档与保存

完成的急救医疗病历应及时归档，保存于医院指定的病历管理系统中。病历的保存期限应符合国家及医院的相关规定，确保随时可供查阅。

第五章操作流程

急救医疗病历的记录、审核及评估流程包括以下步骤：

1.病历记录

医务人员在急救过程中应即时记录患者的基本信息及急救经过，确保信息的及时性。记录后应由负责医师进行初步审核，确认信息的准确性。

2.病历审核

3.病历评估

定期对急救医疗病历进行质量评估，评估内容包括病历记录的及时性、完整性及规范性。评估结果应形成报告，并提出改进建议，以提升病历质量。

第六章监督机制

为确保本制度的有效实施，建立以下监督机制：

1.定期检查

医院质量管理部门应定期对急救医疗病历进行抽查，检查记录的规范性和完整性，并对发现的问题进行整改。

2.培训与考核

定期对急救医疗人员进行病历书写规范及质量评估培训，提高其病历记录意识和能力。考核结果作为绩效评价的重要依据。

3.反馈与改进

医务人员对病历管理的意见和建议应及时反馈，医院应定期召开会议，对病历质量评估结果进行分析，持续改进病历管理制度。

第七章附则

本制度由医院质量管理部门负责解释，自公布之日起实施。根据实际情况及相关法规的变化，制度内容可进行修订，修订后的内容应及时向全院医务人员进行宣传和培训。

通过以上制度的实施，期望能够提升急救医疗病历的质量，确保患者信息的准确记录，进而提高急救医疗服务的整体水平。