动物诊疗许可证变更申请表 .pdfVIP

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动物诊疗许可证变更申请表

机构名称

地址

法人代表身份证号

场所使用联系电话

面积(M2)

原动物诊疗诊疗活动范围许可证编号

机构情况执业兽医

姓名

资格证号

执业兽医

业姓名

资格证号

兽执业兽医

姓名

医资格证号

执业兽医

姓名

资格证号

申请

变更

事项

机构名称

变更后动物诊

法人代表身份证号

疗机构情况

联系电话

(1)《动物诊疗许可证变更申请表》原件1份;

(2)《企业名称准予变更登记通知书》复印件1份(变更企业

名称的需提供);

提交材料

(3)申请人身份证明材料(个人身份证以及变更后的营业执照

等有效证件)复印件1份;

(4)原行政机关核发的动物诊疗许可证正副本原件。

以上填报属实,请审查核准。

申请单位:

负责人签字:(单位印章)

年月日

发证机关意见

签字:(单位印章)

年月日

许可证编号

换证日期年月日

备注

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