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动物诊疗许可证变更申请表
机构名称
地址
法人代表身份证号
场所使用联系电话
面积(M2)
原动物诊疗诊疗活动范围许可证编号
机构情况执业兽医
姓名
资格证号
执
执业兽医
业姓名
资格证号
兽执业兽医
姓名
医资格证号
执业兽医
姓名
资格证号
申请
变更
事项
机构名称
变更后动物诊
法人代表身份证号
疗机构情况
联系电话
(1)《动物诊疗许可证变更申请表》原件1份;
(2)《企业名称准予变更登记通知书》复印件1份(变更企业
名称的需提供);
提交材料
(3)申请人身份证明材料(个人身份证以及变更后的营业执照
等有效证件)复印件1份;
(4)原行政机关核发的动物诊疗许可证正副本原件。
以上填报属实,请审查核准。
申请单位:
负责人签字:(单位印章)
年月日
发证机关意见
签字:(单位印章)
年月日
许可证编号
换证日期年月日
备注
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