康复筛查评估改版(2024版).docx

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康复筛查评估改版(2024版)

1.机构(2024版):[填空题]*

_________________________________

2.评估日期:[填空题]*

_________________________________

3.姓名:[填空题]*

_________________________________

4.性别:[单选题]*

○男

○女

○不详

5.房间号或地址:[填空题]

_________________________________

6.复评简筛,跳过基础信息填报[单选题]*

○复评或病情变化(跳跃至补充疾病史)(请跳至第23题

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