慢性阻塞性肺疾病急性加重期---药历 .pdfVIP

医院药历

建立日期：2013年4月10日建立人：XXX

患者姓名XXX性别男年龄85岁住院号8178739

入院时间2013年4月7日14:27出院时间2013年4月18日

籍贯河南新密民族汉职业退休

联系方式

基本情况

病例资料：患者马建安,男,85岁,身高173cm,体重62kg,体重指数(BMI)20.71,以“反复咳嗽、咳痰、

胸闷3年，再发10余天”为主诉入院。3年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷，经治疗后好转。之后反

复发作，冬重夏轻，每年持续时间不等，间断在当地医院就诊，具体诊治不详，病情时轻时重。10余天前

无明显诱因再发咳嗽、咳黄白色粘痰，胸闷、喘息明显，活动受限，无发热、盗汗，无咯血、胸痛、心慌，

无恶心、呕吐，在当地诊所就诊，给予头孢菌素、左氧氟沙星针“等输液治疗，效果不佳，为进一步诊治,来

我科住院,。饮食、睡眠差,二便正常。患者幼年患“肺结核”已治愈。无高血压、糖尿病、冠心病等病史，

否认药物及食物过敏。70时年前来郑州生活至今。无疫区居住史，无有害物质及放射性物质接触史，吸烟

40余年，约20支/天，偶饮酒少量。查体:T36℃,P106次/min,BP100/60mmHg,R22次/min。神志清，精

神一般，口唇紫绀，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及呼气相哮鸣音，心率P106次/min，P2=A2，

心律齐,肝肾区无叩痛,双下肢无水肿。辅助检查：暂无。

入院诊断：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重；2、慢性心功能不全？

临床诊断要点：

1.老年男性患者，慢性病程，急性起病。2.反复咳嗽、咳痰、胸闷3年，再发10余天；3.查体：T36℃,P106

次/min,BP100/60mmHg,R22次/min；神清，喘息貌，活动受限，双肺湿罗音及呼气相哮鸣音；4.辅助检查：

暂缺。

出院诊断：

1、慢性阻塞性肺病急性加重期；

2、II型呼吸衰竭；

3、双侧多发肺大泡合并左侧气胸；

4、高脂血症。

诊断依据：

该患者入院时诊断考虑为慢性阻塞性肺病急性发作。支持点：1.患者老发病，有慢性咳嗽、咳痰史，给

予抗炎治疗后可好转。2.入院后行肺功能示存在不完全可逆性气流受限（轻中度阻塞性通气功能障碍）。符

合慢性阻塞性肺病的诊断标准;

入院后相关检查:血气分析:pH7.36，PaO274mmHg，PaCO252↑mmHg，BE4.0mmol/L，SO294%

1

9

（吸氧情况下）;血常规:WBC6.7810/L,NE87.70%↑，CRP15mg/L↑;胸部CT示:肺气肿，右肺肺大

泡，左侧气胸，左肺受压约25%。前脑利尿钠肽：9.27pg/ml。肺功能：不完全可逆性气流受限（轻中度阻

塞性通气功能障碍）。心脏彩超：左室舒张功能减低，胆囊内强回声；血脂：总胆固醇：5.54mmol/L↑，低

密度脂蛋白：3.27mmol/L↑，甘油三酯：1.02mmol/L，故诊断为:II型呼吸衰竭、双侧多发肺大泡合并左侧

气胸、高脂血症。

治疗原则：

1、入院1-3天内完相关检查：（1）血、尿、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-dimer

（D-二聚体）、血沉、c反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查

（痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌）；（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、腹部超声、肺

功能（病情允许时）；（5）根据患者病情进行：胸部CT、下肢血管彩超；

2、一般治疗：控制性氧疗，休息等；

3、依据病情选择抗生素、支气管舒张剂、祛痰剂和（或）糖皮质激素:（1）针对咳嗽、咳嗽症状给予止咳

化痰及抗感染药物；（2）针对患者胸闷、喘息明显，活动受限，联合应用舒张支气管药物及糖皮质激素治

疗；

4、其