友邦意外医药补偿 2022 团体医疗保险条款.pdf

友邦人寿[2022]医疗保险037号

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友邦意外医药补偿2022团体医疗保险

第一条保险合同的构成

本保险条款、保险单、所附的投保单和其他投保文件以及被保险人的加入申请表（如有）（正本留本公司

存档，其复印件或电子影印件与正本具有同等效力）、新增/资料变更申请书、终止/转移申请书（如

有）、批注及其他本公司与投保人（释义一）的约定书均为《友邦意外医药补偿2022团体医疗保险》

（以下简称本合同）的构成部分。

第二条保险责任

在本合同有效期内，被保险人因遭受意外事故（释义二），且自事故发生之日起一百八十日内因该意外事

故所致伤害而经医院（释义三）进行必要治疗，本公司就其在该事故发生之日起一百八十日内支出的，符

合当地社会保险行政部门规定的基本医疗保险（释义四）药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围以及限

额，且由该被保险人个人支出的、必须且合理的净医疗费用，按如下规则计算意外医疗保险金并支付予该

被保险人：

对于每次意外事故，

（1）若净医疗费用不高于每次意外事故免赔额，则意外医疗保险金等于零。

（2）若净医疗费用高于每次意外事故免赔额，则

意外医疗保险金＝（净医疗费用－每次意外事故免赔额）×给付比例，但以每次意外事故的基本保险

金额为限。

每次意外事故的基本保险金额、免赔额和给付比例均载于投保单上。

其中，净医疗费用指从实际医疗费用中扣除被保险人从其他途径（包括但不限于公费医疗、基本医疗保

险、城乡居民大病保险、所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等）获得的补偿

后剩余的医疗费用。

如被保险人以拥有当地基本医疗保险的身份参保，但本次就诊时被保险人未使用当地基本医疗保险的，则

该给付比例调整为原给付比例的80%。

第三条责任免除

因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金的责任：

（1）投保人的任何故意行为；

（2）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（3）被保险人故意自伤、或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（4）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（5）被保险人因酗酒或受酒精、毒品（释义五）、管制药物（释义六）的影响；

（6）被保险人酒后驾驶（释义七）、无合法有效驾驶证驾驶（释义八），或驾驶无有效行

驶证（释义九）的机动车；

（7）被保险人精神和行为障碍（释义十）；

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条款编号：GH1044-01

（8）疾病、妊娠（包括异位妊娠）、流产、分娩、药物过敏、食物中毒、整容手术或其他

医疗；

（9）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（10）细菌或病毒感染（但因意外事故致有伤口而生感染者除外）；

（11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（12）核爆炸、核辐射或核污染；

（13）被保险人进行潜水（释义十一）、滑水、滑雪、滑翔翼、跳伞、蹦极、攀岩运动（释

义十二）、探险活动（释义十三）、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击、武

术比赛、特技（释义十四）表演、赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车；

（14）牙齿修复，牙齿整形；

（15）视力矫正；

（16）美容手术及一般理疗；

（17）脊椎间盘突出症；

（18）先天性疾病和先天性畸形。

注：发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本公司向受益人退还本合同项下该被保险人

的未满期保险费（释义十五）；若无受益人或受益人丧失受益权的，本公司向该被保险人的继

承人退还本合同项下该被保险人的未满期保险费。

发生上述其他情形导致被保险人身故的，本公司将向投保人退还本合同项下该被保险人的未满

期保险费。

除上述责任免除款项外，本合同还有一些免除本公司责任的条款，详见“第二条保险责任”、

“第八条年龄错误”、“第十二条被保资格的获得和被保险人的增加”、“第十八条职业

变更”、“第十九条明确说明与如实告知”、“第二十一条保险事故通知”、“第二十五条

释义