收养能力评分表.doc

收养能力评分表（样本）

收养申请人姓名：性别：身份证号：

收养申请人姓名：性别：身份证号：

项目

序号

内容及

标准分值

评估指标与分值

评分说明

实际得分

男

女

家庭均分

一、基本情况

（15分）

1

年龄

（5分）

（1）30-40周岁（5分）

（2）41-50周岁（4分）

（3）51-60周岁（2分）

（4）60周岁以上（0分）

查验身份信息

2

受教育程度（3分）

（1）本科（含大专）及以上（3分）

（2）高中（含中专）（2分）

（3）初中（1分）

（4）未达初中水平（0分）

调查核实

3

沟通理解

（3分）

人际沟通和亲和力：

（1）好（3分）

（2）一般（1-2分）

（3）较差（0分）

面谈调查

4

兴趣爱好及素质修养（4分）

具有积极健康的兴趣爱好，在个人素质和修养方面，体现一定的慈爱和共情能力（0—4分）

自述

走访

交谈

收养动机和

准备

（6分）

5

对收养的

认识

（2分）

熟悉《民法典》《未成年人保护法》等相关规定，认识到收养应以保护被收养儿童的利益为最佳原则，认识到收养应当有利于被收养的未成年人的抚养和健康成长。

（0—2分）

通过自述核实

二、收养动机和准备（6分）

6

申请原因（1分）

（1）因为不育或失独而希望收养孩子，喜欢孩子，有能力将被收养人抚养成人，有信心给孩子幸福、慈爱和理解的家庭环境，愿意跟孩子共同成长。（1分）

（2）已育有子女，喜欢孩子，有能力将被收养人抚养成人，有信心给孩子幸福、慈爱和理解的家庭环境，愿意跟孩子共同成长。（1分）

（3）受传统观念影响；一时冲动或受他人收养孩子的影响，对收养相关法律关系不清楚。（0分）

交谈

7

收养准备

（3分）

（1）夫妻双方都有强烈收养愿望，对被收养人的成长、教育有充分准备，对可能存在的不适应情况、身体疾病、家庭矛盾等都有充分认识和心理准备，具备养育、家庭建设、亲子关系知识。（1—3分）

（2）单身收养愿望强烈，对被收养人的成长、教育有充分准备，对可能存在的不适应情况、身体疾病、家庭矛盾等都有充分认识和心理准备，具备养育、家庭建设、亲子关系知识。（1—2分）

无配偶者收养异性子女的，收养人与被收养人的年龄差距小于40周岁的，不再进行评估，报告收养登记机关，其中收养三代以内旁系同辈血亲的子女除外。

（3）态度摇摆，对收养可能产生的生活、工作、家庭、开支矛盾无充分认识和心理准备。（-3—0分）

通过自述核实

三、职业与经济状况（15分）

8

职业稳定性（2分）

（1）稳定（2分）

（2）较稳定（1分）

（3）不稳定（0分）

调查核实

9

收入情况

（5分）

（1）月收入减去当地孤儿基本生活费＞当地最低工资标准（1分，2倍2分，3倍3分，最高5分）

（2）月收入减去当地孤儿基本生活费≤当地最低工资标准（0分）

核实收入证明

10

家庭负担（2分）

家庭需赡养及抚养的人数与具有劳动力且有收入的人数的比值：

（1）小于1（2分）

（2）等于1（1分）

（3）大于1（0分）

调查核实

11

收入稳定性（3分）

（1）收入水平稳定在5年以上（3分）

（2）收入水平稳定在3-5年（1分）

（3）收入水平稳定在3年以下（0分）

调查核实

12

社会保障（3分）

已参加的社会保险类别有（可多选）：

（1）养老保险（1分）

（2）医疗保险（1分）

（3）失业保险（1分）

（4）其他，请说明（1分）

（5）什么都没参加（0分）

（已参加的社会保险类别达3种以上的，得3分）

调查核实

四、婚姻家庭（12分）

13

婚姻状态（1分）

（1）已婚（1分）

（2）未婚、离异或丧偶（0分）

调查核实

14

婚姻满意度（2分）

（1）幸福（2分）

（2）一般（1分）

（3）不满意（0分）

自述

交谈

15

夫妻关系（2分）

关系和睦（2分）

关系一般（1分）

（3）关系紧张（0分）

自述调查核实

16

婚姻稳定性（2分）

本次婚姻已持续多少年：

（1）10年以上（2分）

（2）3-10年（1分）

（3）3年以下（0分）

调查核实

17

家庭建设

（5分）

夫妻对家庭角色定位、矛盾处理方式，家庭情感关系经营的认识、单身的对家庭的理解认识；对原生家庭的感受，对家庭建设的理解、沟通和经营。（0—5分）

交谈

五、健康状况（12分）

18

身体健康

状况

（6分）

（1）健康（6分）

（2）有残疾，能正常生活、工作（2分）

（3）有慢性疾病，对生活、工作影响不大（2分）

（4）患有不适合收养未成年人的传染性疾病、重度残疾、重大疾病的