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首次病程记录

2008-10-1710:08

患者因大便习惯改变3个月，便血1个月入院。

(一)病例特点：

1、患者男性，42岁。

2、患者于3个多月前出现排便习惯的改变，便秘与排稀烂便交替出现，于1个月开始出

现排血便，门诊行结肠镜活检检查（结果未回），考虑直肠癌的可能，遂收入我科进一步治疗。

3、入院体检：腹平软，未见胃肠型以及蠕动波，未扪及肿物以及包块，肝脾肋下未及，

肠鸣音正常。直肠指检：截石位于8-1点位置触及一环形肿物，距肛门约7cm，肠腔狭窄，

肿物质硬固定，表面不平，边界欠清，轻度压痛，退出指套观察见鲜血附着。

(二)诊断及诊断依据：

西医诊断：直肠癌

诊断依据：1.因大便习惯改变3个月，便血1个月入院。2.入院体检：腹平软，未见

胃肠型以及蠕动波，未扪及肿物以及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：截石位

于8-1点位置触及一环形肿物，距肛门约7cm，肠腔狭窄，肿物质硬固定，表面不平，边界

欠清，轻度压痛，退出指套观察见鲜血附着。

(三)鉴别诊断:

1、结肠结核、痢疾：直肠癌常有粘液血便或脓血便，大便频或腹泻，常误诊为结肠炎，

通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断不难。2、痔：内痔的症状是无痛性出血，可能

是粪便带血，亦可能是肛门滴血或线状流血。直肠癌患者亦有便血，肛门直肠指诊或直肠镜

检查有助鉴别。3、肛瘘：肛瘘一般先有肛旁脓肿，以局部疼痛开始，脓肿破溃后成瘘，症

状缓解，无直肠癌或肛管癌的排便习惯和性质改变。

(四)诊疗计划:

1.完善相关检查，如三大常规，生化等，追踪肠镜结果，进一步明确病因。

2.限期直肠癌根治术。

手术记录

手术时间：2008年10月22日10时05分至2008年10月日13时10分，共/时/分

麻醉时间：2008年10月22日09时00分至2008年10月日13时10分，共/时/分

手术经过：

1.体位：截石位，两腿尽量外展，臀部垫高6～7cm并超出手术台边缘4～5cm，腰部垫软枕。

消毒腹部与会阴部。

2.切口自脐上5cm至耻骨联合作腹正中切口。切开腹直肠前鞘，将腹直肌向外拉开，切口

下端的锥状肌也剪开，直达耻骨。推开腹膜外脂肪及膀胱顶部后切开腹膜，进入腹腔。

3.探查腹腔探查肝、脾、大网膜、胃、全部小肠、结肠及其系膜均未见异常，腹、盆腔淋

巴结亦未见肿大，直肠中段肿瘤，位于直肠右前侧壁膀胱直肠凹部，大小约5cmX4cmX4cm样

大小，质硬，边界清，与周边组织无粘连，但肿瘤已穿透浆肌层。

4.将全部小肠推到上腹腔后，用大纱布垫隔离，并以大的深部拉钩向上拉开。

分离乙状结肠及直肠上段及其系膜，在乙状结肠系膜分出直肠上动脉处锐性分离显直肠上动

脉及同行静脉，钳夹切除近心端分别用7、4号丝线双重结扎，集束横断结扎乙状结肠系膜，

于预切部降结肠与乙状结肠交界处分别上一粗带结扎后予横断，横断结肠创面以无菌避孕套

保护，分别于盆底两侧打开盆底部腹膜，完整分离切除直肠上部系膜，同时沿腹膜盆底反折

剪开，至腹膜膀胱反折稍下缘，用电刀锐性分离完整分离出乙状结肠至直肠肿物下缘约5cm

水平，用电刀于直视下距肿瘤下缘约3cm横断直肠，将切除肠段连同肿瘤一并移除，碘伏消

毒局部肠腔，提取降结肠切开左侧腹膜，并向上延长达降结肠中上部，将预吻段结肠游离。

5、以荷包钳于结肠及直肠预吻合部分别作荷包缝合，置入31F肠道吻合器将预吻合部结肠及

直肠作吻合，顺利，查吻合环光滑完整，吻合口通畅，无张力、血运好。

6、仔细创面止血，于骶前置胶管引流条一条，经左下腹以一戳创孔引出缝固于皮肤；经肛门

置入引流管至吻合口稍上部作肠内引流，缝固于肛周皮肤，清点手术用品无误后关腹，术毕。

7、手术全程麻醉好，手术失血约200ml，手术全程顺利。

病理检查：切除肠段及其系膜。

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手术记录-直肠癌Miles手术

普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术

手术记录

手术日期：

术前诊断：直肠癌Rectalcarcinoma

术后诊断：直肠癌Rectalcarcinoma

手术方式：直肠、肛管经腹会阴联