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XX市XX乡镇XX村：
我已经充分了解农村集体产权制度改革集体经济组织成员身份确认意义，本人自愿放弃在村
集体经济组织成员资格确认，本人意愿在村确认集体经济组织成员身份。
申请人：某某某
性别：男或女
年龄：XX岁
出生日期：XX年XX月XX日，
身份证号码：XXX，
住址XX市XX乡镇XX村：
请准予申请申请人签字按手印：
经研究同意该人申请事项
村委会（集体经济组织）盖章
XX年XX月XX日
村委会（集体经济组织）盖章
XX年X月XX日
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