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医疗保险理赔与纠纷管理制度

第一章总则

本制度旨在规范医疗保险理赔与纠纷管理的工作流程，确保医疗保险理赔的公正性、有效性和及时性，提高服务质量，保护参保人员的合法权益。依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》及相关法律法规，结合本单位实际情况，制定本制度。

第二章适用范围

本制度适用于本单位所有参与医疗保险理赔与纠纷管理的工作人员，以及所有参保人员。适用的医疗保险包括基本医疗保险、商业医疗保险及其他相关保险。

第三章理赔管理规范

理赔工作应遵循以下原则：合法性原则、合理性原则、公正性原则和及时性原则。具体要求包括：

1.理赔申请应由参保人员或其法定代理人提出，填写《医疗保险理赔申请表》，并附上相关证明材料。

2.申请材料包括：医疗费用清单、诊断证明、入院记录、出院小结、身份证明及其他需要的支持文件。所有材料应真实、完整。

3.理赔审核由专职理赔审核人员进行，审核应在接到申请后五个工作日内完成。如需补充材料，需在审核期间及时通知申请人。

4.理赔结果应在审核完成后，向申请人书面通知，通知内容包括理赔金额、理赔依据及原因等。

第四章纠纷管理规范

针对理赔过程中可能出现的纠纷，需建立高效的处理机制，具体包括：

1.纠纷的提出：参保人员可在收到理赔结果通知后五个工作日内提出异议，填写《医疗保险理赔异议申请表》，并附上相关材料。

2.纠纷的受理：专职纠纷处理人员负责受理异议申请，需在收到申请后五个工作日内审核材料的完整性，并告知申请人受理情况。

3.纠纷的调查：针对异议申请，纠纷处理人员需进行实地调查、材料复核等，调查过程应不少于三个工作日，调查结果应及时反馈给申请人。

4.纠纷的调解：如纠纷无法通过审核解决，纠纷处理人员可组织调解会议，邀请申请人及相关人员参与，争取在调解中达成一致意见。

第五章责任分工

明确各部门及人员的责任，以确保理赔与纠纷管理的有效运行：

1.理赔审核部门负责理赔申请的审核、结果的通知及相关文件的存档。

2.纠纷处理部门负责异议申请的受理、调查及调解工作，确保及时处理参保人员的诉求。

3.信息技术部门应提供必要的系统支持，保障理赔和纠纷管理的数字化、信息化，提升工作效率。

4.各部门应定期进行培训，提高工作人员的专业能力和服务意识，确保制度的有效实施。

第六章监督与评估机制

为保障制度的实施效果，需建立监督与评估机制，具体措施包括：

1.定期对理赔与纠纷管理工作进行内部审计，确保各项流程的合规性与有效性。

2.设立投诉渠道，鼓励参保人员对理赔与纠纷处理工作提出意见和建议，及时改进服务。

3.每季度对理赔与纠纷处理情况进行统计分析，评估制度实施效果，并向管理层报告。

4.根据评估结果，适时对制度进行修订和完善，确保其适应性和有效性。

第七章附则

本制度的解释权归医疗保险管理部门。自发布之日起实施，所有员工及参保人员均应遵守本制度。制度如需修订，须经管理层审核通过后方可实施。

通过以上制度的制定与实施，医疗保险理赔与纠纷管理将更加规范化、透明化，确保参保人员的合法权益得到有效保护，同时提升医疗保险服务的整体水平。