护理病历书写质量标准与考核评分细则.docx

护理病历书写质量标准与考核评分细则（2018年修订）

项目

质量要求

缺陷及扣分

扣分原因

扣分

书

写

基

本

原

则

1.病历书写的文字要求：病历书写应当使用中文和医学术语。

不符合要求一处扣0.5分

2.病历书写的质量标准：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。严禁涂改，伪造病历。

涂改（涂、刮粘、贴、擦）一处扣10分，有伪造行为扣10分

3.病历书写用笔要求：住院病历除特殊规定，如体温表中的脉搏、心率曲线标识连线、医嘱单上的皮试（+）、“取消”二字用红笔外，其他一律用碳素墨水笔书写。

书写颜色错误每处扣0.5分

4.病历书写版面及语言要求：①文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点正确；②书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

各种记录护士未签全名或签名不能辨认，一处扣0.5分；记录缺护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣1分；错字、描述不准确一处扣0.5分；修改不规范，一处扣1分

5.书写责任签名的要求：①病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各种记录应当有书写护士的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名；②实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅修改并签名；③进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历；④上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应注明修改日期、时间、修改人签名，并保持原来记录清晰，可辩。

6.病历中各种记录单楣栏、页码填写齐全（姓名、病案号等）

填写不完整或信息记录有误一处扣0.5分

7.护理记录与医疗记录内容相一致

不一致一处扣5分

8.护理记录内容应与医嘱所开具诊疗措施相一致

不一致一处扣5分

9.护理记录内容应客观准确，不得互相矛盾

内容前后矛盾一处扣5分

10.书写时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补齐，并加以注明；住院首次护理评估当应当在患者住院后4小时内完成；对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，记录时间应当具体到分钟；手术病人根据病情记录1-3天，病情变化随时记录；手术护理单，手术结束后及时完成。

未在规定时间完成记录单项否决（丙）

未按频次要求记录一处扣2分

归档

顺序

按宣恩县中西医结合医院归档病历排列顺序排列

未按顺序整理一处扣0.5分

体

温

单

一、楣栏：逐项填写完整、准确。有转床、转科，并写明转往的床号、科室。

漏、错填、一处不规范扣0.5分

住院旅程：

1.日期栏的填写方法：每页第一日应填写年、月、日，其余6天不写、月，只填日，如在6天中遇到新的月份和年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

不按标准填写一处扣0.5分

2.住院天数的填写；住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写致出院止。

漏、错填写一处扣0.5分

3.手术（或分娩）天数的填写；以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第一日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。

一处不符合要求扣0.5分

4.40-42℃之间的填写要求：在41-42℃之间的相应栏内用黑色笔纵向填写，入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等时间，记录入院、死亡时间应应具体到分钟，每字一格。

一处不符合要求扣0.5分；漏填扣2分

三、体温、脉搏、呼吸：体温、脉搏、呼吸应当同步测量并按要求绘制于体温单上；要求页面整洁，绘图清晰，无涂改、点圆线直，点线分明。

一处不按要求记录扣0.5分；不规范绘制扣0.5分；与护理记录不符一处扣5分

四、病情要点；大便次数、体重、血压、出入液量、尿量等项目应按要求填写完整，格式正确。

漏填，不符合规范一处扣0.5分；与护理记录不符一处扣5分

医

嘱

单

1.医嘱应由有处方的医师开写。

2.楣栏：由医师填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确；内容包括科别、姓名、床号、住院号、病室等。

漏填、错误一处扣0.5分

3.医嘱内容及起始、停止时间：护士执行医嘱时检查其是否完整与正确；护士必须及时、准确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应确认无误后再执行；护士执行医嘱后及时准确填写执行时间及签全名，签名正规清晰可辩，无涂改，不过格、上下封口。实习、进修生及未取得护士执业资格证签名处要有带教老师冠签名。

执行不规范或错误一处扣2分；

一处漏填时间、未签名扣2分；

时间、签名不能辨认一处扣0.5分

4.过敏试验结果阳性用红钢笔（+）标示，阴性用蓝笔（-）标示

一处未填写扣2分；填写不规范扣0.5分

5.未执行的医嘱（包括长期、临时医嘱），护士应用红笔在相应格内签全名。

一处填写不规范扣2分

6.页码编号正确、清晰

页码错误或漏填一处扣0.5分

项目

质量要求