广东省水利安全生产标准化评审申请表、自评报告（格式）、支撑性材料清单.docxVIP

附件1

广东省水利安全生产标准化

评审申请表

申请单位：

申请类别：

申请性质：□新申请□延期申请

申请等级：

申请日期：年月日

广东省水利厅制

申请表填报说明

1.“申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。

2.“申请类别”按所属类别填写，如“水利工程项目法人”、“水利水电施工企业”、“水利工程管理单位”等。：水利工程项目法人、水利工程管理单位、水文监测单位、水利后勤保障单位、从事水利水电工程施工、勘测设计、监理、检测的企业等。

3.“申请性质”为“新申请”或“延期申请”；“等级”为“二级”或“三级”。

广东省水利安全生产标准化评审申请表

申请单位

地址

单位安全生产管理机构

职工总数

人

专职安全管理人员

人

特种作业人员

人

法定代表人

手机

联系人

手机

电子邮箱

本次申请

□新申请□延期申请

□二级□三级

单位自主评定得分：

如本单位评审结果未达到二级标准，但符合三级标准，是否同意对本单位

按三级进行评定（延期申请不填）：□同意□不同意

单位自主评定结论：

法定代表人（签名）（申请单位公章）

年月日

本单位郑重承诺：

一、申请广东省水利安全生产标准化达标评审所提交的各项资料真实有效，与实际情况相符；

二、申请材料中涉及的证书和证明均为存档原件或其复印件。

本单位愿对上述承诺承担相应责任，如有提供虚假材料的情况，本单位和本人自愿承担相应后果，接受有关水行政主管部门及其他有关部门依法依规给予的处罚。

法定代表人：（签字）

承诺单位：（盖章）

年月日

附件2

广东省水利安全生产标准化自评报告（格式）

《自评报告》包括：封面、目录、单位概况、安全生产管理状况、基本条件的符合情况、自主评定工作开展情况、安全生产标准化自评打分表、发现的主要问题、整改计划和措施、整改完成情况、自主评定结果等。

《自评报告》封面格式如表1所示。其中，“自评等级”是指水利水电施工企业/水利工程管理单位/水利工程项目法人安全生产标准化二级或三级。

表1安全生产标准化自评报告封面

广东省水利安全生产标准化自评报告

自评等级：

（自评单位名称、盖公章）

年月日

《自评报告》目录即自评报告的编写纲要。

表2安全生产标准化自评报告目录

目录

一、单位概况…………………页码

二、安全生产管理状况………页码

三、基本条件的符合情况……页码

四、自主评定工作开展情况…………………页码

五、安全生产标准化自评打分表（作为附件）……………页码

六、发现的主要问题、整改计划和措施、整改情况………页码

七、自主评定结果……………页码

一、单位概况

（一）基本情况

写明单位的地理位置、类别性质、隶属关系、资质等级、人力资源配置、生产规模及能力、主要业绩和奖项等。

（二）安全管理组织机构及人员

包括安全生产管理机构设置和安全生产管理人员配备情况、安全生产标准化建设领导小组设置情况介绍等。

（三）工程情况

1.水利工程项目法人写明申报的水利工程建设项目基本情况。

2.水利水电施工企业写明本单位承建的在建水利水电工程项目情况：在建项目数量、项目名称、项目地理位置（地址）、项目规模及投资额、项目工期、开工时间、施工内容、工程进展、项目负责人及联系方式、业主及联系方式等。

3.水利工程管理单位写明全部所属单位和所辖工程及主要设施设备情况。

4.在建水利项目清单（仅限于施工企业、项目法人）：以列表方式写明单位在建项目数量及具体情况。

表3在建水利项目清单

序号

项目名称

项目地址

项目规模

及投资额

项目

工期

开工

时间

施工

内容

工程

进展

项目负责人及联系方式

业主及联系方式

1

2

…

二、安全生产管理状况

（一）安全生产标准化建设过程

阐述本单位分阶段开展安全生产标准化建设的全过程，应包括成立标准化建设组织机构、初始状态评审、制定建设实施方案、教育培训、管理文件制修订、实施运行及整改、单位自评等过程。安全生产标准化体系创建并运行一年以上，运行良好后再进行自主评定，以检验建设成效。

（二）安全生产标准化建设成效

主要内容包括：安全生产目标、组织机构与职责、安全生产投入、法律法规与安全管理制度、教育培训、施工设备管理（生产设施设备）、施工作业安全（作业安全）、隐患排查和治理、重大危险源监控、职业健康、应急救援、事故管理、绩效评定和持续改进等。

三、基本条件的符合情况

对照《广东省水利厅关于水利安全生产标准化评审的管理办法（试行）》第十条规定的申请条件（延期还需对照第十